32. Хронический энтерит

Хронический энтерит (enteritis chronica)- хроническое воспалительное заболевание тонкой кишки.

Распространенность. Больные хроническим энтеритом в гастроэнтерологических отделениях по частоте состовляют около 6%. При заболеваниях органов пищеварения те или иные изменения функционального состояния тонкой кишки встречаются у 80% больных.

Этиология. Выделяют экзогенные и эндогенные этиологические факторы. К экзогенным относят: а) кишечные инфекции- дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, стафилококк, брюшной тиф, вирусы и др.; б)глистные и паразитарные инвазии- лямблии, описторхоз, аскаридоз, дифиллоботриоз; в)алиментарный фактор- нерегулярное питание, еда всухомятку, хроническая перегрузка кишечника трудноперевариваемой пищей, белково-витаминная недостаточность; г) злоупотребление алкоголем; д)радиоактивное облучение; е) аллергические воздействия; ж)хронические отравления некоторыми токсическими химическими веществами (свинец, ртуть, фосфор, мышьяк и др.) и медикаментами (антибиотики, цитостатики). Эндогенными причинными факторами являются: а) продукты азотистого обмена при хронических заболеваниях почек; б) аллергические компоненты при кожных заболеваниях (экзема, псориаз); в) эндокринные заболевания (например, поносы при тиреотоксикозе); г) врожденная энзимопатия- недостаток ферментов, ответственных за всасывание питательных веществ (глютеновая, лактозная недостаточность); д)системные заболевания; е) заболевания других органов пищеварения- анацидный гастрит, резекция желудка, заболевания гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.

Патогенез. В реализации множества причинных факторов, ведущих к развитию хронического энтерита, существенное значение имеет изменение интенсивности нормальной регенерации (восстановление) слизистой оболочки тонкой кишки. Ежесуточно в просвет тонкой кишки человека сбрасывается 250-300 г эпителиальных клеток и столько же образутся вновь. При различных патологических воздействиях наступает нарушение физиологической регенерации с появлением структурных изменений. Структурные изменения слизистой тонкой кишки проявляются снижением активности ферментов мембранного пищеварения, расстройством функций транспортных канальцев для всасывания продуктов гидролиза, электролитов и воды.

Тонкая кишка, обычно имеющая скудную бактериальную флору (в основном в дистальных ее отделах), при этом заболевании обильно заселяется различными микроорганизмами, нетипичными для нее, а также возникает нарушение микробного равновесия (дисбактериоз). В результате этого усугубляется нарушение пищеварения, а некоторые токсические вещества, выделяемые микроорганизмами и образующиеся в результате расщепления пищевых продуктов микробными ферментами, повреждающе действуют на кишечную стенку.

Патологоанатомическая картина. Слизистая оболочка тонкой кишки отечна, гиперемирована. Характерны неравномерная толщина ворсинок и появление булавовидных утолщений их дистальных отделов, где отмечается деструкция базальных мембран эпителиальной выстилки. Цитоплазма энтероцитов, выстилающих ворсинки, вакуолизирована. Между энтероцитами апикальных отделов близлежащих ворсинок появляются спайки. Строма ворсин инфильтрирована плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами.

При прогрессировании заболевания ворсинки укорачиваются, деформируются, появляется большое число сросшихся ворсинок, увеличивается количество бокаловидных клеток. Крипты атрофируются или кистозно расширяются, отмечается инфильтрация их лимфогистиоцитарными элементами и замещение разрастаниями коллагеновых и мышечных волокон. При тяжелых формах энтерита воспалительный процесс может захватить все слои кишечной стенки.

Клиническая картина определяется симптомами местного и общего характера.

Больные предъявляют жалобы на вздутие живота (метеоризм). Еще В.П. Образцов отмечал, что у больных хроническим энтеритом метеоризм встречается в 70-80% случаев. Метеоризм сопровождается обильным выделением зловонных газов с урчанием в животе. Вздутие локализуется чаще в средней части живота. Вздутие и урчание обычно нарастают во второй половине дня, то есть в период наибольшей активности пищеварительных процессов. Причиной метеоризма является нарушение пищеварения и всасывания, изменение тонуса и моторной деятельности кишечника, нарушение интестинального обмена газов.

Вздутие живота обычно сочетается с болями и чаще это бывает во второй половине дня. Иногда причиной болевых ощущений являются спастические сокращения кишки. В таких случаях боли возникают внезапно, локализуясь в различных областях живота. Когда развивается осложнение типа мезаденита или ганглионита, то болевой синдром становится постоянным, упорным, усиливается при ходьбе, при тряской езде, после еды, после дефекации и после клизм. Вздутие живота и боли нередко сопровождаются беспокойством, сердцебиением, болями в сердце, иногда дурнотой, бледностью, потоотделением и повышением артериального давления.

Наиболее частым и характерным симптомом является понос (в 90-95% случаев). В особенно тяжелых случаях стул бывает 8-10 и даже 15 раз в сутки. Наиболее характерен стул 2-3 раза в сутки. В некоторых случаях стул бывает рано утром, "стул-будильник", стул кашецеобразный, пенистый, с непереваренными частицами пищи, но без видимой слизи, часто зловонный с пузырьками газа. Характерна полифекалия: общее количество каловых масс за сутки может достигать 1,5-2 кг. Иногда возникают резкие позывы к дефекации вскоре после еды, а после дефекации возникает резкая слабость, сопровождающаяся холодным потом, дрожанием рук ("еюнальная диарея"). В 10% случаев могут быть запоры. Аппетит нормальный или повышен при отсутствии ощущения насыщения после еды.

Общие симптомы: общая слабость, чувство усталости, плохое самочувствие, повышенная потливость, головокружения, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражительность, повышение температуры тела. Возможны вегетососудистые проявления по типу демпинг-синдрома, а также гипогликемические состояния ("волчий" аппетит, холодный пот и т.д.) через 2-3 часа после приема пищи.

При общем осмотре можно отметить упадок питания, бледность кожных покровов, иногда с желтушным оттенком, симптомы трофических расстройств (сухость кожи, ее истончение, ломкость и утолщение ногтей). Вследствие развития гиповитаминоза наблюдается кровоточивость десен, хейлит, ангулярный стоматит, глоссит, петехии. Со стороны дыхательной системы изменений не наблюдается. Сердечно-сосудистая система: приглушение тонов сердца из-за миокардиодистрофии, снижение артериального давления. При осмотре живот вздут. Пальпаторно определяется болезненность в точке Поргеса и громкое урчание вокруг пупка. Пальпируя слепую кишку можно выявить "шум плеска" (симптом Герца) или урчание (симптом Образцова).

Лабораторно-инструментальные исследования. Анализ кала- каловые массы желтоватого (золотистого) цвета вследствие наличия невосстановленного билирубина и большого количества жира. При микроскопическом исследовании кала обнаруживаются остатки непереваренной пищи (лиэнтерея), капли нейтрального жира (стеаторея), кристаллы жирных кислот и нерастворимых мыл, мышечные волокна (креаторея), свободный внеклеточный крахмал (амилорея), большое количество слизи, равномерно перемешанной с каловыми массами. Увеличивается в кале содержание щелочной фосфатазы и энтерокиназы. Определяется микрофлора кала (но более информативно исследование кишечного содержимого).

В исследовании пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки используются различные нагрузочные тесты. Изучение глюкозного профиля при применениии дифференцированных углеводных нагрузок позволяет позволяет определить преимущественно нарушение полостного переваривания углеводов (при нагрузке растворимым крахмалом), пристеночного пищеварения (при нагрузке сахарозой, лактозой или мальтозой) и процессов всасывания (при нагрузке глюкозой). Аналогичным образом проводятся нагрузочные тесты с жирами, меченых с 131 J- полостное пищеварение изучается с триолеат-глицерином, всасывание- олеиновой кислотой. Достаточно широко для изучения всасывания в кишке используется проба с Д-ксилозой: после приема внутрь из кишки Д-ксилоза попадает в кровь не вступая не в какие обменные процессы выделяется с мочой.

При общем анализе крови отмечаются признаки железодефицитной, В12- или фолиеводефицитной анемии. При тяжелом течении хронического энтерита выявляются изменения со стороны биохимических показателей крови: гипоальбуминемия, повышение концентрации триглицеридов, уменьшение содержания общих липидов, холестерина, фосфолипидов, свободных жирных кислот, липопротеидов, гипокальциемия, понижение уровня натрия, калия, фосфора и железа.

Рентгенологическое исследование: при легких формах заболевания выявляется нарушение моторной функции тонкой кишки; при тяжелых формах меняется рельеф слизистой оболочки (отечность, сглаженность или деформация складок) и наблюдается скопление газов.

Эндоскопическое исследование: еюноскопия и ретроградная илеоскопия (при колоноскопии) с биопсией слизистой оболочки. При гистологическом исследовании биоптатов больных хроническим энтеритом определяются дистрофические изменения энтероцитов, умеренно выраженная атрофия ворсинок, клеточная инфильтрация стромы с преобладанием плазмоцитов и лимфоцитов.

Течение. Особенностью хронических энеритов является определенная цикличность течения заболевания. Фаза обострения чередуется с фазой ремиссии.

В течении хронического энтерита различают 3 степени тяжести: Iстепень- характеризуется с симптомами местного поражения, то есть превалирует энтеральный синдром; IIстепень- характерны кишечные расстройства и нерезко вараженные признаки нарушения отдельных видов обмена; IIIстепень- проявляется выраженным энетральным синдромом и тяжелыми метаболическими сдвигами.

Осложнения. При длительном, тяжелом энтерите вовлекаются в процесс другие органы пищеварения и могут развиться анемия, кахексия, гипопротеинемические отеки, остеопороз, эндокринные нарушения, авитаминоз, синдром нарушенного всасывания.

Лечение. Назначают диету №4, 4а, 4б по Певзнеру. При обострениях болезни дают протертую диету. В период ремиссии назначают полноценную диету, обогащенную белком, содержащую физиологическую норму жиров и углеводов. В тяжелых случаях в рацион больных включаются мелкодисперсные белковые препараты (типа энпита), сбалансированные по составу аминокислоты, витаминов, минеральных солей и триглицеридов.

Проводится антидиарейная терапия: реасек- по 1 табл. 2-3 раза в день; иммодиум (лоперамид)- по 1 капсуле 4 раза в день; кодеина фосфат по 0,015г 3 раза в день; эфедрин по 0,025-0,05 г 3 раза в день; карбонат кальция по 1-5 г через 2 часа после еды на ночь; настой зверобоя, пижмы, корня дуба, плодов черемухи, черники и др.

При энтеритах бактериальной этиологии (дисбактериозе) применяются антибактериальные препараты: при стафилококковом энтерите- эритромицин, оксациллин, хлорофиллипт; при протейном энтерите- фуразолидон и др. нитрофураны, трихопол или бисептол; энтерококковом дисбактериозе- ампициллин, левомицитин; при синегнойной инфекции- нистатин, леворин, амфоглюкамин. Для устранения дисбактериоза назначают бифидумбактерин, бификол, лактобактерин. В сочетании с антибактериальными препаратами назначают специфические бактериофаги- стафилоккокковый, протейный, синегнойный, колипротейный по 20-30 мл за 1 час до еды 2-3 раза в день в течение 2 недель. Проводят 2-3 курса с перерывами между ними в 3 дня. При резких обострениях и аллергической предрасположенности, не поддающихся обычной терапии, назначают не большие дозы преднизолона.

При поносах показано пероральное применение вяжущих и обволакивающих средств: отвара корневища или корней кровохлебки или настоев травы зверобоя и др.; холестирамин или билигнин по 5-10 г за 30-40 мин. до еды 3 раза в день.

Для нормализации процессов пищеварения и всасывания в кишечнике показаны ферментные препараты. Обычно используют препараты панкреатина и комбинированные средства, состоящие из панкреатина и других компонентов (панкреатин, панкурмен, панцитрат, мезим-форте, фестал, полизим и др.). Одновременно назначаются препараты, повышающие кишечную абсорбцию (нитросорбид, кофеин, эуфиллин, трентал).

При функциональных расстройствах кишечника (невроз, дискинезия кишки), сопровождающихся выраженным болевым синдромом, рекомендуются спазмолитики (папаверин, но-шпа) и холинолитики (атропин, платифиллин). Хорошо помогают седативные средства- бромиды, валерьяна, инъекции витамина В₁. Для понижения тонуса парасимпатической нервной системы полезны общие водные процедуры: ванны, полуванны, душ невысокого давления на живот, теплые обтирания тела. При ипохондрическом синдроме рекомендуются тонизирующие средства: настойка лимонника, экстракт элеутерококка, пантокрин.

Очень важны предотвращение или устранения нарушений обмена веществ и развития дистрофически атрофических изменений в органах. При наличии белковой недостаточности вводят аминокислотные смеси (альвезин, аминон по 250-300 мл внутривенно капельно через день 10-15 дней) и белковые препараты (5-20% раствор альбумина по 250-300мл, сухую плазму по 100-200г). Для стимуляции регенерации слизистой кишечника можно назначать солкосерил или актовегин по 2-5 мл в/м ежедневно в течение 10-15 дней. Одновременно рекомендуется назначение анаболического стероидного препарата ретаболила по 100 мг в/м 1 раз в неделю (4-6 инъекций).

Важным направлением в терапии хронического энтерита является возмещение дефицита ряда незаменимых веществ. Большую роль играет обогащение диеты минеральными солями и микроэлементами (кальций, калий, фосфор, железо, медь, магний и др.). Кроме того для устранения электролитного дисбаланса парентерально назначаются панангин, глюконат кальция, сульфат магния, хлорид калия. Показаны препараты железа внутрь (феррокаль, ферроплекс) или в тяжелых случаях железодефицитной анемии парентерально (феррум-лек). Широко следует назначать витамины (В1, В2, В6, В12, С, РР, А, Д).

Из физиотерапевтических процедур наиболее эффективны тепловые парафиновые аппликации, озокерит, диатермия, индуктотермия.

Прогноз при длительном лечении- благоприятный. Больные должны находиться на диспансерном учете. Даже при IIIстепени тяжести при комплексном патогенетическом лечении возможны продолжительные клинические ремиссии хронического энтерита.