31. Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (carcinoma pancreas)- злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани поджелудочной железы.

Распространенность. Рак поджелудочной железы состовляет 1-2% от всех случаев рака. В 70% случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, в 20%- в теле и только в 10% в области хвоста. Рак поджелудочной железы наблюдается преимущественно в возрасте старше 50 лет; чаще болеют мужчины.

Этиология. Этиология неизвестна. К предраспологающим факторам возникновения болезни относятся хронический панкреатит, заболевания желчных путей, хронический алкоголизм, кисты и травмы поджелудочной железы и др.

Патогенез. Существует теория, согласно которой канцерогены табачного дыма и некоторые канцерогены, находящиеся в окружающей среде, выделяются печенью в желчь. Сами желчные кислоты и метаболиты тоже могут обладать канцерогенными свойствами. Канцерогенные вещества с желчью попадают при дуоденопанкреатическом рефлюксе. Дуоденальное содержимое вызывает злокачественные превращения эпителия панкреатического протока.

Патологоанатомическая картина. Макроскопически опухоль в поджелудочной железе представляет вид плотного серо-белого узла. Вокруг опухоли возникают признаки реактивного воспаления с явлениями фиброза. При гистологическом исследовании выделяют аденокарциному, цитоаденокарциному, ацинарный рак, плоскоклеточный рак, недифференцированный рак.

В зависимости от расположения новообразования последнее может сдавливать общий желчный проток, воротную вену, нижнюю полую вену, солнечное сплетение, брыжеечные сплетения, общий лимфатический проток, двенадцатиперстную кишку и, наконец, протоки внутри самой поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы дает метастазы в регионарные лимфатические узлы, печень, легкие, надпочечники, кости. Опухоли, локализующиеся в хвосте поджелудочной железы, более склонны к генерализованному метастазированию.

Клиническая картина. Клинические симптомы при раке поджелудочной железы развиваются постепенно, вначале протекает бессимптомно. Затем возникают диспепсические нарушения: отрыжка, тошнота, рвота, нерегулярный стул. Характерны анарексия, отвращение к мясу. Ранними симптомами являются также похудание, внезапная потеря жизненного тонуса, нарастающая слабость, быстрая утомляемость. Постепенно появляются боли неопределенные, не связанные с едой, в верхней части живота. Причем при локализации опухоли в головке поджелуочной железы боли локализуются больше справа и иррадиируют в правый фланк и в правую лопатку, а при локализации рака в хвосте поджелудочной железы- боли левосторонние. Особенностью болей является значительное усиление их при толчках, сотрясениях тела, а иногда и при ходьбе. Иногда боли бывают более интенсивными в горизонтальном положении, чем в вертикальном. Постоянные тупые боли обусловлены прорастанием раковой тканью капсулы и брюшного покрова поджелудочной железы, а интенсивные, жестокие боли- сдавлением опухолью солнечного сплетения.

Для опухоли, локализующейся в области головки поджелудочной железы, характерно развитие механической (подпеченочной) желтухи. При этом появляется мучительный зуд, особенно он беспокоит ночью. Появляются симптомы раздражения центральной нервной системы (раздражительность, повышенная возбудимость, вспыльчивость расстройство сна).

При общем осмотре можно отметить вынужденное положение, больной сидит, несколько согнувшись вперед, или лежит на животе. Питание снижено. При механической желтухе слизистые оболочки и кожа с темно-зеленым оттенком. Следы расчесов на коже. Тоны сердца приглушены, брадикардия. Язык обложен сероватым или желтым налетом. При глубокой пальпации живота удается прощупать уплощенную поджелудочную железу. Однако увеличенную поджелудочную железу чаще удается пропальпировать при запущенном, неоперабельном раке, при его локализации в теле или хвосте железы. От новообразования желудка опухоль поджелудочной железы отличается неподвижностью и нередко пульсацией, передающейся ей брюшной аортой. Иногда определяется симптом Курвуазье (пальпируется увеличенный, подвижный и малочувствительный желчный пузырь). В периоде распада раковой опухоли может быть температура повышенной или субфебрильной.

Лабораторные исследования. При исследовании крови, как правило, отмечается повышенное СОЭ, нередко- анемия. Иногда бывает гипертромбоцитоз и лабораторные признаки гиперкоагуляции крови. В крови повышается содержание амилазы. При развитии механической желтухи в крови значительно повышается содержание билирубина, в большей степени за счет прямого билирубина. Связанный билирубин выделяется в большом количестве с мочой, придавая ей коричневую окраску (цвет пива) с ярко-желтой пеной. В моче часто повышается содержание амилазы. Кал обесцвечивается и имеет глинистый серо-белый цвет вследствие отсутствия в нем стеркобилина.

Инструментальные исследования. Большую диагностическую ценность имеет дуоденография в условиях искусственной гипотонии. При этом констатируют смещения, сужения просвета двенадцатиперстной кишки, деформацию внутреннего контура нисходящей части двенадцатиперстной кишки в виде обратной тройки (симптом Форстберга) при раке головки поджелудочной железы. С помощью эхографии и компьтерной томографии констатируют увеличение размеров железы или ее частей, очаговые изменения эхогенности органа. В диагностике рака поджелудочной железы может использоваться метод ее сканирования, чрезкожная гепатохолангиография, ангиография и диагностическая лапаротомия.

Течение рака поджелудочной железы прогрессирующее. Продолжительность жизни колеблется в пределах 0,5-1,5 лет. В молодом возрасте рак имеет более злокачественное течение.

Лечение. При отсутствии метастазов в другие органы может быть использовано хирургическое радикальное удаление опухоли (даже полная экстирпация железы) с последующим симптоматическим и заместительным лечением. В поздних стадиях опухоли показаны паллиативные операции, лучевые лечения, химиотерапия или их комбинации.

Для рака поджелудочной железы характерны трудный диагноз, трудное лечение и плохой прогноз.