30. Эндокринные аденомы поджелудочной железы

Эндокринные аденомы (гормоносекретирующие, гормональноактивные опухоли) поджелудочной железы происходят из гормонопродуцирующих элементов железы.

Инсулинома. Инсулиномы, исходящие из -клеток, состовляют 70-75% всех гормоносекретирующих опухолей поджелудочной железы. В 90% случаев они солитарные, небольшие (диаметром 1-2 см). Инсулиномы наблюдаются преимущественно у лиц в 50-60 лет, немного чаще у женщин.

Клиническая картина определяется прогрессивно нарастающим выделением избыточного выделения инсулина. В связи с этим наблюдаются гипогликемические состояния, психоневрологические нарушения и наклонность к ожирению. В ранних стадиях проявления гипогликемии бывают выражены нерезко и легко купируются приемом пищи или углеводов. Ночью, по утрам появляются симтомы, укзывающие на гипогликемию: потливость, сердцебиения, беспокойство, чувство голода, головные боли. Эти явления быстро купируются после приема пищи. В дальнейшем часто повторяющаяся недостаточность глюкозы в крови приводит к расстройствам вегетативной и центральной нервной системы, вплоть до гипогликемической комы. Наблюдаются головные боли, расстройство зрения, слабость, усталость, спутанность или потеря сознания, возбуждение, судороги, афазия. В связи с этим больные иногда ошибочно попадают в неврологическое и психиатрическое отделения, обследуются и лечатся по поводу "эпилепсии", "шизофрении" или "опухолей мозга". Наблюдаемое у таких больных ожирение может быть связано с необходимостью частой еды и употреблением большого количества углеводов для предупреждения (купирования) гипогликемических состояний.

Диагноз инсулиномы ставится в первую очередь по триаде признаков (триада Whipple): 1) клиническая картина гипогликемии; 2) снижение уровня сахара в крови при проявлении гипогликемических симптомов и кризов до 2,77 ммоль/л и ниже; 3) устранение болезненных явлений приемом глюкозы.

С целью уточнения диагноза может быть спровоцировано состояние гипогликемии голоданием (отказ от приема пищи в течении 12-24 часов с контролем уровня глюкозы в крови каждые 2 часа). При этом определяется снижение уровня глюкозы в крови и появляется гипогликемическое состояние. В последнее время одновременно исследуется содержание инсулина в крови (уровень его повышается до 40 мкед/мл и выше).

При эхографическом исследовании и компьютерной томографии иногда удается выявить опухоль в поджелудочной железе.

При подозрении на инсулиному следует проводить дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, вызывающими гипогликемию (цирроз печени, гепатиты, опухоли или функциональная недостаточность надпочечников, постгастрорезекционный синдром, anorexia nervosa).

В лечении важное место занимает правильно организованное питание. Диета должна содержать большое количество углеводов. Рацион равномерно распределяется в течении дня и ночи и приспосабливается к физической нагрузке.

С целью подавления секреции инсулина применяется диазоксид по 300-800 мг/сут или сандостатин. При частых гипогликемических приступах показано применение глюкокортикоидов. При острых гипогликемических кризах используют глюкозу и адреналин в/в.

10-20% случаях инсулинопродуцирующие опухоли островков Лангерганса носят злокачественный характер. Наибольшее распространение в лечении злокачественных инсулином получил антибиотик стрептозотоцин. При прогрессировании заболевания применяется оперативное лечение.

Прогноз в случаях прогрессирования заболевания и при злокачественной опухоли неблагоприятный.

Гастринома (синдром Золлингера- Эллисона)- гастринообразующая опухоль, располагающаяся в поджелудочной железе (65-75%) или в других органах (желудке, двенадцатиперстной кишке, печени, брыжейке и т.д.).

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще поражаются люди 30-60 лет. Мужчины болеют несколько чаще женщин (6:4). У 60-70% больных данный синдром носит злокачественный характер. Отличительной особенностью при этом является то, что развитие опухоли и метастазирование происходит медленно.

Основными проявлениями болезни являются повышенная секреция высокоактивного желудочного сока, язвы желудочно-кишечного тракта (от пищевода до тонкой кишки, но преимущественно постбульбарные) и энтерит с частым обильным жидким стулом и иногда стеатореей. Диарея связывается с наличием кислой реакции на значительном участке тощей кишки и нарушением гидролиза и всасывания. Часто наблюдается диспепсия, иногда дисфагия, тошнота и рвота.

В большинстве случаев бывают множественные, незаживающие (резистентные к лечению), упорно рецидивирующие язвы. Язвы осложняются повторными кровотечениями, особенно дуоденальной локализации. Характерны рецидивы язвообразования после резекции желудка (язва анастомоза) или ваготомии. Наблюдается снижение массы тела больного.

Большое значение для диагноза гастриномы имеет исследование базальной и стимулированной секреции желудка (значительно увеличена как базальная, так и субмаксимальная кислотная продукция). Значительно повышается содержание гастрина в крови (в норме уровень гастрина 50-70 пг/мл, а у больных бывает 1000 пг/ мл и больше). В кале определяется в большом количестве нейтральный жир и вода.

При рентгенологическом исследовании констатируют скопление жидкости в кишечнике, симптом "ниши" в двенадцатиперстной или тощей кишке, явления отека слизистой оболочки желудка, расширение желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, повышенная моторика желудка и начального отдела тонкой кишки. При гастродуоденофиброскопии выявляются признаки гастрита, дуоденита и нередко множественные язвы. Эхография и компьютерная томография выявляют опухоль в редких случаях. В 30% случаев гастринома дигностируется при лапароскопии и во время операции.

В последнее времы предпочтение отдается консервативному лечению. В течение длительного времени под контролем базальной кислотной продукции назначаются большие дозы Н2-блокаторов (ранитидин 450-600 мг/сут.) или омепразол (80 мг/сут.). При этом наблюдается заживление язв, значительно уменьшаются рецидивы и осложнения.

Оперативное лечение показано при одиночных гастриномах поджелудочной железы.

Випома (синдром Вернера-Моррисона) - опухоль поджелудочной железы, которая продуцирует вазоактивный интестинальный полипептид (ВИП).

Випома составляет 3-4% всех эндокринных опухолей поджелудочной железы. Опухоли чаще встречаются у лиц 45-65 лет и приблизительно в 70% случаев- у женщин. В 40% случаев випома приобретает злокачественное течение.

Клиническая картина характеризуется тремя симптомами: 1) профузный водянистый понос ("панкреатическая холера"); 2) гипокалиемия; 3) гипо-или ахлоргидрия. Все эти симптомы обусловлены торможением ВИП желудочного сокоотделения и стимуляции секреции воды и электролитов в тонком кишечнике. Развивается кахексия. Приблизительно в 50% случаев наблюдаются симптомы сахарного диабета. В 20% случаев бывает приступообразное покраснение лица и верхней части туловища с ощущением прилива (карциноидный синдром).

При лабораторных исследованиях выявляют гипокалиемию, гипергликемию, положительный глюкозотолерантный тест, гипо- или ахлогидрию. В крови повышается содержание ВИП до 80 мкг/мл и больше (в норме 30-40 мкг/мл).

В редких случаях опухоль может быть выявлена с помощью эхографии и компьютерной томографии поджелудочной железы.

Лечение симптоматическое и заместительное (электролиты, витамины и др.). У половины больных ослабление диареи достигается назначением больших доз глюкокортикоидов, индометацина. В последнее время при випоме используется синтетический аналог соматостатина- сандостатин. Сандостатин тормозит высвобождение ВИП опухолью и снижает кишечную секрецию на уровне энтероцитов. Однако конечной целью является операция- выделение локализованного узла опухоли, а при невозможности- субтотальная или тотальная панкреатэктомия. При метастатических формах випомы назначается стрептозотоцин.