Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (доклад международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии, 1994)

ТЯЖЕЛОЕ ТЕЧЕНИЕ

Частые обострения.

Постоянно выраженные симптомы.

Частые ночные симптомы.

Ограничение физической активности.

ПСВ и ОФВ1:<60% от должных величин, разброс показателей ПСВ>30%.

ТЕЧЕНИЕ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ

Обострения >2 раза в неделю, ограничивающие активность, нарушающие сон больного.

Ночные симптомы>2 раза в месяц.

ПСВ и ОФВ1: 60-80% от должных величин, разброс показателей ПСВ 20-30%.

ЛЕГКОЕ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ

Симптомы астмы 1-2 раза в неделю.

Ночные симптомы 1-2 раза в месяц.

Легкие персистирующие симптомы.

ПСВ и ОФВ1:>80% от должных величин, разброс показателей ПСВ<20°/о.

ЛЕГКОЕ ЭПИЗОДИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ

Перемежающиеся кратковременные симптомы 1 раз в неделю.

Ночные симптомы<1 раз в месяц.

Отсутствие симптомов в период между обострениями.

Нормальные или близкие к нормальным величины ПСВ и ОФВ1 между обо­стрениями. Потребность бета 2-агонистах короткого действия <3 раза в неделю.

Осложнения бронхиальной астмы: острая и хроническая эмфи­зема легких, легочное сердце, спонтанный пневмоторакс, ателек­таз легкого, астматическое состояние. Из других осложнений сле­дует указать на бронхоэктазии, пневмонии, присоединение хронического бронхита.

Лечение. Легкий приступ астмы больной может купировать дома. При приступах средней тяжести нередко помощь оказывает­ся скорой помощью, в поликлинике или стационаре. При тяжелых приступах астмы больные чаще всего нуждаются в стационарном лечении.

Диета должна быть гипоаллергенной и исключать различные острые приправы. Нежелательно употреблять в пищу большое количество молока, яиц, крабов, а также орехи, перец, горчицу и майонез. Особенно важно соблюдать диету в период обострения болезни. Однако больные должны в обязательном порядке употреблять достаточное количество белков, жиров и углеводов. Пи­тание должно быть 3-5 разовым и последний прием пищи должен быть не менее чем за 2 часа до сна.

Терапия бронхиальной астмы должна быть направлена, с од­ной стороны, на купирование приступа удушья или астматическо­го статуса, а с другой — на основные патогенетические механизмы заболевания в каждом конкретном случае.

В настоящее время в терапии бронхиальной астмы дается предпочтение ингаляционному методу введения лекарственных препаратов. При этом используются ингаляторы с пространствен­ной насадкой — спейсером.

Для купирования приступа удушья используют бронхолитические препараты. Наиболее часто применяются селективные β- стимуляторы (бета 2-агонисты). При этом имеются ингаляцион­ные бета 2-агонисты короткого действия (беротек, сальбутамол, тербуталин и др.) продолжительностью бронхолитического действия 4-6 часов, так и пролонгированные бета 2-агонисты (сальметерол, серевент и др.) продолжительностью действия более 12 часов. Бета 2-агонисты должны использоваться не более 3-4 раз в сутки; при непереносимости или передозировке могут раз­виться побочные эффекты, как тахикардия, аритмии, тремор.

Выраженное бронхолитическое действие оказывает внутривен­ное введение 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина, оказывающего, помимо бронхолитического, еще и гипотензивный эффект в систе­ме малого круга кровообращения. Легкие приступы удушья могут купироваться применением эуфиллина в свечах (по 0,3-0,5 г). В последнее время предлагаются пролонгированные препараты теофиллина 1-го поколения (самофиллин, теопэк, теобилонг) и 2-го поколения (унифил, эуфилонг, филоконтин). Назначение пролонгированных форм теофиллина наиболее оправдана в ходе комплексной терапии среднетяжелого и тяжелого течения брон­хиальной астмы.

Применение холинолитиков (атропин, платифиллин) менее эффективно, чем бета 2-агонистов и эуфиллина. Используются ингаляционные холинолитики, в частности ипратропиум бромид (атровент); действие их начинается медленнее в сравнении с дру­гими бронхолитиками. Они рекомендуются лицам пожилого воз­раста, поскольку у этой категории больных нередко отечный и гиперсекреторный компоненты бронхообструкции оказываются доминирующими в нарушениях проходимости дыхательных путей. Хорошим терапевтическим эффектом обладает одновременное использование атровента и ингаляционных бета 2-агонистов в комбинированной лекарственной форме (беродуал).

Среди противовоспалительных средств при бронхиальной аст­ме ведущее место занимают глюкокортикоиды. Глюкокортикоиды можно применять местно (ингаляционно) или системно (перорально или парентерально). Ингаляционное использование сте­роидов характеризуется минимальным числом побочных эффектов и потому предпочтительнее для длительной поддерживающей (противорецидивной) терапии бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения, но почти бесполезно при купировании астматического приступа. Имеются две группы ингаляционных глюкокортикоидов: эфиры (беклометазон дипропионат-бекотид, беклофорт) и приобретающие все большую популярность ацето-ниды (флунизолид-ингакорт, будесонид-пульмикорт, флютиказона пропионат-фликсотид). При этом ацетониды характеризуются большей в сравнении с бекламетазоном продолжительностью дей­ствия, что позволяет их для надежного контроля бронхиальной астмы два раза в сутки. Показанием для внутривенного примене­ния гидрокортизона (125-300 мг) является затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Если за 24-48 часов состояние улучшилось, то парентеральное введение гормонов можно отменить сразу.

Натрия хромогликат (интал, ломудал, кромолин) применяется 1 ингаляция 4 раза в сутки, однако доза может быть увеличена в два раза. Препарат является эффективным с атопической формой бронхиальной астмы. Имеется комбинированный препарат дитэк (натрия хромогликат 1 мг+фенотерол 50 мкг), обладающий про­тивовоспалительным, протективным и бронхолитическим действи­ем. При противовоспалительной терапии дитэк назначается по 2 ингаляции 4 раза в течение не менее 4 недель. Дитэк также мож­но использовать для купирования нетяжелого приступа удушья.

Недокромил натрия (тайлед) является эффективным при как атопической, так и инфекционно-аллергической бронхиальной астме. Назначается по 2-4 ингаляции (в каждой ингаляции 2 мг активного вещества) и он способен контролировать легкое персистирующее и среднетяжелое течение бронхиальной астмы, а у части больных с тяжелым течением заболевания возможно сни­жение дозы ингаляционных стероидов.

При активном воспалительном процессе в бронхах и легких следует применять антибиотики в течение 7-10 дней. Необходимо также санировать очаги инфекции в зеве, придаточных пазухах носа и полости рта.

Лечение астматического статуса проводят дифференцированно в зависимости от его стадии, формы, причины возникновения. Для борьбы с дегидратацией показано введение большого количества жидкости (2 литра и более в день) — изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин. Развитие ацидоза диктует необходимость внутривенного введения 200-400 мл 4% раствора бикарбоната натрия. Для разжижения мокроты вводят внутривенно 10 мл 10% раствора йодида натрия (при пере­носимости йодистых препаратов). Внутривенно назначается 30-60 мг преднизолона, при необходимости повторяют каждые 3 часа до купирования статуса. Назначают также преднизолон внутрь по 40-80 мг. Вводят эуфиллин (10 мл 2,4% раствора), гепарин по 5000 ЕД. При отсутствии эффекта в стадии формирования «немо­го» легкого в условиях реанимационного отделения переводят больного на управляемое дыхание, производят аспирацию содер­жимого бронхов.

Для неспецифической гипосенсибилизации больных могут применяться антигистаминные препараты, среди которых особенно эффективны диазолин и тавегил. Весьма эффективной у больных бронхиальной астмой с выраженным нервным компонентом яв­ляется психотерапия и индивидуально подобранные нейролептики и антидепрессанты.

Для лечения аллергии используется специфическая иммуно­терапия и применяется при невозможности избежать контактов с аллергенами. Специфическая иммунотерапия эффективна при астме, вызванной аллергией к пыльце трав, клещам домашней пыли, перхоти животных и др. При инфекционно-аллергической астме может быть проведена десенсебилизация аутовакциной, приготовленной из флоры мокроты больного.

В последнее время рекомендуется поэтапная медикаментозная терапия бронхиальной астмы (табл. 7). Предлагаемые этапы являются только общими рекомендациями. Специальные лечебные планы должны быть составлены врачами в зависимости от дос­тупности противоастматических препаратов, состояния системы здравоохранения и особенностей данного больного.

Существуют различные безлекарственные методы лечения и профилактики бронхиальной астмы: дыхательная гимнастика, закаливание, массаж, иглорефлексотерапия, физиотерапия, гемосорбция.

Важное значение придается обучению больных с целью обес­печения полезной информацией о заболевании. Обучение должно быть длительным и путем организации «Астма-школы». Оно вклю­чает обучение специальным навыкам самоведения, а именно как правильно принимать препараты, как узнать признаки обострения астмы, какие меры следует принять для быстрого купирования обострения, когда обращаться за медицинской помощью.

Прогноз. При диспансерном наблюдении, рационально подоб­ранном лечении и сотрудничестве между врачом и больным прог­ноз благоприятен. Особое значение придается своевременному и правильному лечению острых заболеваний респираторного тракта и предупреждению обострений хронических инфекционных очагов при инфекционно-аллергической форме заболевания. Летальный исход может быть связан с астматическим статусом, тяжелыми инфекционными осложнениями, несвоевременной и нерациональ­ной терапией, прогрессирующей легочно-сердечной недостаточно­стью у больных легочным сердцем.

Таблица 7

СХЕМА СТУПЕНЧАТОГО ПОДХОДА К ЛЕЧЕНИЮ