
- •Глава I болезни органов дыхания
- •Острые пневмонии
- •Классификация острых пневмоний
- •Выбор антибиотика при наиболее частых возбудителях
- •Антибиотики, применяемые при лечении пневмоний
- •1.2. Хроническая пневмония
- •1.3. Бронхиты
- •1.3.1. Острый бронхит
- •1 3.2. Хронический бронхит
- •Классификация хронических бронхитов (н. В Путов, г. Б. Федосеев, 1978)
- •1.4. Бронхиальная астма
- •Клинико-патогенетическая классификация форм и стадий бронхиальной астмы
- •Классификация бронхиальной астмы по тяжести течения (доклад международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии, 1994)
- •Бронхиальной астмы (доклад международной рабочей группы по риску и безопасности противоастматической терапии, 1994)
- •1.5. Бронхоэктатическая болезнь
- •1.6. Абсцессы и гангрена легких
- •Классификация абсцессов и гангрены легких
- •1.7. Плевриты
- •Классификация плевритов
- •1.7.1. Сухой (фибринозный) плеврит
- •1.7.2. Экссудативный плеврит
- •Дифференциально диагностические критерии плеврального выпота
- •1.8. Эмфизема легких
- •1.9. Пневмосклероз
- •1.10. Хроническая обструктивная болезнь легких.
- •1.11. Легочное сердце
- •1.11.1. Острое легочное сердце
- •1.10.2. Подострое легочное сердце
- •1.11.3. Хроническое легочное сердце
- •Основные звенья патогенеза хронического легочного сердца при обструктивых заболеваниях легких
- •Глава II. Болезни сердца и сосудов
- •2.1. Ревматизм
- •Рабочая классификация и номенклатура ревматизма
- •Степени активности ревматического процесса по а. Н. Нестерову
- •2.2. Пороки сердца
- •2.2.1. Врожденные пороки сердца
- •2.2.1.1. Дефект межжелудочковой перегородки
- •2.2.1.2. Незаращение межпредсердной перегородки
- •2.2.1.3. Незаращение артериального протока
- •2.2.1.4. Тетрада фалло
- •2.2.1.5. Коарктация аорты
- •2.2.1.6. Стеноз устья легочной артерии
- •2.2.2. Приобретенные пороки сердца
- •2.2.2.1. Недостаточность митрального клапана
- •2.2.2.2. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия
- •2.2.2.3. Недостаточность клапана аорты
- •2.2.2.4. Стеноз устья аорты
- •2.2.2.5. Недостаточность трехстворчатого клапана
- •2.2.2.6. Сужение правого предсердно-желудочкового отверстия
- •2.2.2.7. Недостаточность клапана легочной артерии
- •2.2.2.8. Сужение отверстия легочной артерии
- •2.2.2.9 Комбинированные и сочетанные пороки сердца
- •2.3. Миокардиты
- •2.4. Кардиомиопатия
- •2.5. Миокардиодистрофия
- •2.6. Перикардиты
- •2.7. Бактериальный (септический) эндокардит
- •Клиническая классификация (септического) эндокардита
- •2.8. Гипертоническая болезнь
- •2.9. Симптоматическая гипертония
- •2.10. Гипотоническая болезнь
- •2.11. Ишемическая болезнь сердца
- •2.11.1. Стенокардия
- •2.11.2. Инфаркт миокарда
- •2.11.2.2. Крупноочаговыи инфаркт миокарда
- •2.12.2.2. Мелкоочаговый инфаркт
- •2.12. Нарушения ритма сердца
- •2.12.1 Аритмии, связанные с нарушением автоматизма
- •2.12.2. Аритмии, связанные с нарушением возбудимости сердца
- •2.12.3. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости миокарда
- •2.13. Сердечная недостаточность
- •Классификация недостаточности кровообращения
- •2.13.1. Острая сердечная недостаточность
- •2.13.2. Хроническая сердечная недостаточность
- •2.13.3. Сосудистая недостаточность
- •Сравнительная характеристика острой сердечной и острой сосудистой недостаточности (с. Г. Вайсбейн)
- •Глава III. Болезни органов пищеварения
- •3.1.Ахалазия кардии
- •Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
- •Эзофагиты
- •Острый эзофагит
- •Хронический эзофагит
- •3.3.3. Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь
- •3.4. Дивертикулы пищевода
- •Рак пищевода
- •Острые гастриты
- •Хронические гастриты
- •Международная классификация хронического гастрита (1996 г.)
- •Эрозивный гастрит
- •Классификация эрозий слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Язвенная болезнь
- •Болезни оперированного желудка
- •3.10.1.Демпинг- синдром
- •Клинические симптомы демпинг-синдрома
- •Гипогликемический синдром
- •Пептическая язва анастомоза
- •Синдром приводящей петли
- •3.10.5. Постгастрорезекционный панкреатит
- •Постгастрорезекционная анемия
- •Астенический синдром (агастральная астения)
- •Энтеральный синдром
- •Гастрит культи желудка
- •Симптоматические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
- •Полип (полипоз) желудка
- •Рак желудка
- •Хронический дуоденит
- •Дуоденостаз
- •Острый холецистит
- •Хронический холецистит
- •Дискинезия желчных путей
- •Желчнокаменная болезнь
- •Постхолецистэктомический синдром
- •Опухоли желчного пузыря и желчных путей
- •Хронические гепатиты
- •Аутоиммунный гепатит.
- •Хронический вирусный гепатит в.
- •Хронический вирусный гепатит с.
- •Алкогольная болезнь печени
- •Циррозы печени
- •Печеночная недостаточность
- •Опухоли печени
- •3.27. Острый панкреатит
- •Хронический панкреатит
- •Кисты поджелудочной железы
- •Эндокринные аденомы поджелудочной железы
- •Рак поджелудочной железы
- •Хронический энтерит
- •Болезнь уиппла
- •Хронический колит
- •Синдром раздраженной кишки
- •3.36. Дивертикулез толстой кишки
- •. Неспецифический язвенный колит
- •Болезнь крона
- •3.39. Полип (полипоз) толстой кишки
- •Рак толстой кишки
- •3.41. Мегаколон
- •Глава IV. Болезни почек
- •4.1. Гломерулонефрит
- •4.1.1. Острый диффузный гломерулонефрит
- •4.1.2. Хронический гломерулонефрит
- •4.2. Пиелонефрит
- •4.2.1. Острый пиелонефрит
- •4.2.2. Хронический пиелонефрит
- •4.3. Почечнокаменная болезнь
- •4.4. Нефротический синдром
- •4.4.1. Острый нефротическии синдром
- •4.4.2. Хронический нефротический синдром
- •4.5. Поликистоз почек
- •4.6. Почечная недостаточность
- •4.6.1. Острая почечная недостаточность
- •4.6.2. Хроническая почечная недостаточность
- •Глава V. Диффузные болезни соединительной ткани и суставов
- •5.1. Системная красная волчанка
- •5.2. Системная склеродермия
- •5.3. Дерматомиозит
- •5.4. Ревматоидный артрит
- •Рабочая классификация ревматоидного артрита
- •5.5. Узелковый периартериит
- •5.6. Деформирующий остеоартроз
- •5.7. Подагра
- •Глава VI. Болезни системы крови
- •6.1. Анемии
- •6.1.1. Острая постгеморрагическая анемия
- •6.1.2. Железодефицитные анемии
- •6.1.3. В12, фолиево-дефицитная анемия
- •6.1.4. Апластические (гипопластические) анемии
- •6.1.5. Гемолитические анемии
- •6.1.5.1. Врожденная микросфероцитарная
- •6.1.5.2. Болезнь маркиафы-микели
- •6.1.5.3. Аутоиммунная гемолитическая анемия
- •6.2. Гемобластозы
- •Классификация гемобластозов
- •6.2.1. Острые лейкозы
- •6.2.2. Хронический миелолейкоз
- •6.2.3. Хронический лимфолейкоз
- •6.2.4. Эритремия
- •6.2.5. Лимфогранулематоз
- •6.3. Агранулоцитоз
- •6.4. Геморрагические диатезы
- •6.4.1. Гемофилия
- •6.4.2. Тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)
- •Гемморрагический васкулит (болезнь шенлейна-геноха)
- •6.4.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
- •Глава VII. Болезни эндокринной системы
- •7.1. Акромегалия
- •7.2. Несахарный диабет
- •7.3. Диффузный токсический зоб
- •7.4. Гипотиреоз (микседема)
- •7.5. Тиреоидиты
- •7.6. Эндемический зоб
- •7.7. Сахарный диабет
- •Особенности коматозных состояний при диабете (ф. И. Комаров и др.)
- •7.8. Гипогликемическая болезнь
- •7.9. Гиперкортицизм (болезнь и синдром Иценко-Кушинга)
- •7.10. Феохромоцитома
- •7.11. Первичный альдостеронизм (синдром Конна)
- •7.12. Хроническая недостаточность коры надпочечников
Министерсво здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
Я. М. Вахрушев
ВНУТРЕННИЕ
БОЛЕЗНИ
Ижевск
Издательство «Экспертиза»
2005
УДК 616.1/.4 (075.8)
ББК 54.1я 73
В 225
Рецензенты: заведующий кафедрой факультетской терапии ИГМА профессор А. М. Корепанов и профессор кафедры внутренних болезней М. А. Филимонов
В качестве учебника для студентов одобрено к изданию Центральным координационным методическим советом Ижевской государственной медицинской академии.
В 225 Я. М. Вахрушев. Внутренние болезни. Учебник. Ижевск: Экспертиза, 2005.- с.
ISBN 5-9284-0041-1
В учебнике излагаются практически все наиболее часто встречающиеся болезни по всем разделам внутренней медицины (болезни дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и кроветворной системы и болезни соединительной ткани и суставов. Описание заболеваний проведено в единой последовательности – определение, распространенность, этиология, патогенез, патологоанатомическая картина, клиническая картина, лабораторно-инструментальные исследования, течение, осложнения и лечение.
Учебник предназначен для студентов медицинского вуза, а также рекомендуется практическим врачам.
УДК 616.1/.4 (075.8)
ББК 54.1я 73
© Я. М. Вахрушев, 2005
© Ижевская медицинская академия, 2005
ISBN 5-9284-0041-1 © Издательство «Экспертиза», 2005
ПРЕДИСЛОВИЕ
к первому изданию
В системе подготовки врача большое значение имеет изучение внутренних болезней. Знание внутренней патологии необходимо для изучения и других клинических дисциплин. Уметь распознать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и другие клинические специалисты. Естественно, имеющиеся на сегодня учебники отстают от современных достижений теоретической и практической медицины. Настоящий учебник предназначен согласно предусмотренным программам по внутренним болезням для студентов, но может быть также полезен и практическим врачам.
При изложении материала автор придерживался определенной последовательности. Описание заболеваний включает его определение, распространенность, этиологию, патогенез, патологоанатомическую картину, лабораторно-инструментальные исследования, течение, осложнения и лечение. Приводятся общепринятые классификации или рабочие их варианты большинства заболеваний. Подобный подход может оказать существенную помощь в формировании у студентов и практических врачей клинического мышления.
В основу предлагаемой книги положены учебники и руководства выдающихся отечественных ученых-клиницистов В. X. Василенко, Ф. И. Комарова, Е. М. Тареева, Г. Б. Федосеева, А. И. Воробьева, В. А. Насоновой, Е. И. Чазова и многих других.
Основанием для выхода в свет настоящей книги послужила нехватка учебников по внутренним болезням, что вызвано отсутствием их изданий в последние годы. Кроме того, в последнее время клиника внутренних болезней обогатилась новыми достижениями медицинской науки. Появился ряд новых положений в понимании этиологии и патогенеза отдельных внутренних заболеваний, в методических подходах к их диагностике и тактике терапии. За последнее десятилетие получены и успешно используются новые эффективные лекарственные препараты.
Если эта книга поможет студентам усвоить основы внутренних болезней и окажется для них полезной на первых порах врачебной работы, автор будет полностью удовлетворен. Все замечания читателей автор примет с большой благодарностью.
Автор
ПРЕДИСЛОВИЕ
ко второму изданию
Со времени выхода в свет первого издания учебника «Внутренние болезни» прошло более пяти лет. Книга быстро разошлась среди студентов и врачей. Второе издание содержит ряд новых сведений, которых не было в первом издании. Описаны заболевания («Хроническая обструктивная болезнь легких», «Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь», «Мегаколон»), отсутствующие в первом издании. Некоторые изменения и коррективы внесены в разделы диагностики и лечения ряда заболеваний. К сожалению, не удовлетворены пожелания, касающиеся расширения объема разделов, так как это отразилось бы на общем объеме учебника.
Надо полагать, что и в настоящем варианте учебник не свободен от недостатков. За критические замечания автор будет искренне признателен своим читателям.
Автор
Глава I болезни органов дыхания
Острые пневмонии
Пневмония (pneumonia) — воспаление легких инфекционной природы, протекающей с преимущественным поражением альвеол.
Распространенность. Пневмонии занимают значительное место среди всех заболеваний внутренних органов (от 8 до 5%). Мужчины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Особенно учащаются они во время эпидемии гриппа.
Этиология. Возбудители пневмонии разнообразны (табл. 1). За последние 40-50 лет во всех странах произошли отчетливые изменения в этиологической структуре острых пневмоний. Так, до эры антибиотиков чаще возбудителем пневмоний был пневмококк (в 84,1 % случаев), а стафилококк лишь в 0,5% случаев. После внедрения в клиническую практику антибиотиков увеличилась частота вирусных, микоплазменных, риккетсиозных и грибковых пневмоний. За последние годы участились пневмонии смешанной этиологии (до 45% случаев).
Патогенез. Возникновение, развитие и исход пневмонии зависит как от вирулентности возбудителя, так и от защитных сил макро-организма. Инфекция чаще всего в легкие попадает аэрогенным путем через вдыхаемый воздух. Вероятность проникновения микробов воздухом в легкие велика, так как человек в сутки вдыхает около 10000 литров воздуха. Инфекция может попадать в дыхательные пути лимфогенным и гематогенным путем с других участков организма.
Развитию пневмонии способствуют нарушение защитных механизмов верхних дыхательных путей, переохлаждение, травмы, нарушение дренажной функции бронхов, алкоголь и другие интоксикации. Нередко пневмония развивается при застойных явлениях в малом круге кровообращения, длительном постельном режиме ослабленных больных в вынужденном положении (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения, после оперативных вмешательств), авитаминозе, значительном переутомлении и др.
Микробы размножаются в альвеолах или мелких бронхах. В зоне воспаления происходит выраженное нарушение микроциркуляции. В связи с нарушением микроциркуляции в очаге воспаления происходят внутрисосудистое свертывание крови, образование микротромбов и микроэмболов.
Патологоанатомическая картина. В течении классической крупозной пневмонии различают четыре стадии.
I стадия (стадия прилива, гиперемии) — характеризуется резкой гиперемией легочной ткани, экссудацией, нарушением проходимости капилляров, стазом крови. В отечной жидкости определяется большое количество микроорганизмов. Частично теряется эластичность стенок альвеол и их воздушность. Продолжительность этой стадии от 12 часов до 3 суток.
II стадия (стадия красного опеченения) — характеризуется диапедезом форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и выпота белков плазмы (прежде всего фибриногена) в альвеолы и мелкие бронхи. Пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета. Эта стадия продолжается от 1 до 3 суток.
III стадия (стадия серого опеченения) — характеризуется диапедезом в альвеолы, заполненные фибрином лейкоцитов. Находящиеся в экссудате эритроциты распадаются, их гемоглобин превращается в гемосидерин. Легкие на разрезе имеют серовато-желтый цвет. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.
IV стадия (стадия разрешения)— характеризуется растворением и разжижением фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, постепенным рассасыванием экссудата. Восстановление эластичности стенок альвеол отстает. Продолжительность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, особенностей реактивности организма и вирулентности возбудителя.
При очаговой пневмонии наблюдается пестрая микроскопическая картина из-за чередования очагов воспаления с более темными участками ателектаза и светлыми зонами викарной эмфиземы. В участках воспаления альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного характера с большим содержанием лейкоцитов.
При вирусных пневмониях изменения носят в основном очаговый характер, чередуясь с участками неповрежденной ткани. Нередко присутствуют диапедезные кровоизлияния в альвеолах и мелких бронхах, характерно наличие воспалительного процесса слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.
Клиническая картина. Клинические проявления острых пневмоний имеют определенные особенности в зависимости от распространенности воспалительного процесса и вида возбудителя заболевания.
1.1.1. Крупозная пневмония. (pneumonia cruposa; син.; плевропневмония, пневмония фибринозная долевая). В течении крупозной пневмонии выделяют 3 клинических стадии: 1) стадия начала болезни (патологоанатомическая стадия прилива); 2) стадия разгара болезни (соответственно патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения); 3.) стадия обратного развития (патологоанатомическая стадия разрешения).
Таблица 1