Министерсво здравоохранения и социального развития РФ

ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»

Я. М. Вахрушев

ВНУТРЕННИЕ

БОЛЕЗНИ

Ижевск

Издательство «Экспертиза»

2005

УДК 616.1/.4 (075.8)

ББК 54.1я 73

В 225

Рецензенты: заведующий кафедрой факультетской терапии ИГМА профессор А. М. Корепанов и профессор кафедры внутренних болезней М. А. Филимонов

В качестве учебника для студентов одобрено к изданию Центральным координационным методическим советом Ижевской государственной медицинской академии.

В 225 Я. М. Вахрушев. Внутренние болезни. Учебник. Ижевск: Экспертиза, 2005.- с.

ISBN 5-9284-0041-1

В учебнике излагаются практически все наиболее часто встречающиеся болезни по всем разделам внутренней медицины (болезни дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной и кроветворной системы и болезни соединительной ткани и суставов. Описание заболеваний проведено в единой последовательности – определение, распространенность, этиология, патогенез, патологоанатомическая картина, клиническая картина, лабораторно-инструментальные исследования, течение, осложнения и лечение.

Учебник предназначен для студентов медицинского вуза, а также рекомендуется практическим врачам.

УДК 616.1/.4 (075.8)

ББК 54.1я 73

© Я. М. Вахрушев, 2005

© Ижевская медицинская академия, 2005

ISBN 5-9284-0041-1 © Издательство «Экспертиза», 2005

ПРЕДИСЛОВИЕ

к первому изданию

В системе подготовки врача большое значение имеет изучение внутренних болезней. Знание внутренней патологии необходимо для изучения и других клинических дисциплин. Уметь распознать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и другие клинические специалисты. Естественно, имеющиеся на се­годня учебники отстают от современных достижений теоретической и практической медицины. Настоящий учебник предназначен сог­ласно предусмотренным программам по внутренним болезням для студентов, но может быть также полезен и практическим врачам.

При изложении материала автор придерживался определенной последовательности. Описание заболеваний включает его опреде­ление, распространенность, этиологию, патогенез, патологоанатомическую картину, лабораторно-инструментальные исследования, течение, осложнения и лечение. Приводятся общепринятые клас­сификации или рабочие их варианты большинства заболеваний. Подобный подход может оказать существенную помощь в форми­ровании у студентов и практических врачей клинического мыш­ления.

В основу предлагаемой книги положены учебники и руковод­ства выдающихся отечественных ученых-клиницистов В. X. Васи­ленко, Ф. И. Комарова, Е. М. Тареева, Г. Б. Федосеева, А. И. Во­робьева, В. А. Насоновой, Е. И. Чазова и многих других.

Основанием для выхода в свет настоящей книги послужила нехватка учебников по внутренним болезням, что вызвано отсут­ствием их изданий в последние годы. Кроме того, в последнее время клиника внутренних болезней обогатилась новыми дости­жениями медицинской науки. Появился ряд новых положений в понимании этиологии и патогенеза отдельных внутренних забо­леваний, в методических подходах к их диагностике и тактике терапии. За последнее десятилетие получены и успешно исполь­зуются новые эффективные лекарственные препараты.

Если эта книга поможет студентам усвоить основы внутрен­них болезней и окажется для них полезной на первых порах врачебной работы, автор будет полностью удовлетворен. Все замечания читателей автор примет с большой благодарностью.

Автор

ПРЕДИСЛОВИЕ

ко второму изданию

Со времени выхода в свет первого издания учебника «Внутренние болезни» прошло более пяти лет. Книга быстро разошлась среди студентов и врачей. Второе издание содержит ряд новых сведений, которых не было в первом издании. Описаны заболевания («Хроническая обструктивная болезнь легких», «Гастроэзофагиальная рефлюксная болезнь», «Мегаколон»), отсутствующие в первом издании. Некоторые изменения и коррективы внесены в разделы диагностики и лечения ряда заболеваний. К сожалению, не удовлетворены пожелания, касающиеся расширения объема разделов, так как это отразилось бы на общем объеме учебника.

Надо полагать, что и в настоящем варианте учебник не свободен от недостатков. За критические замечания автор будет искренне признателен своим читателям.

Автор

Глава I болезни органов дыхания

1. Острые пневмонии

Пневмония (pneumonia) — воспаление легких инфекционной природы, протекающей с преимущественным поражением альвеол.

Распространенность. Пневмонии занимают значительное место среди всех заболеваний внутренних органов (от 8 до 5%). Муж­чины болеют в 1,5 раза чаще, чем женщины. Особенно учащаются они во время эпидемии гриппа.

Этиология. Возбудители пневмонии разнообразны (табл. 1). За последние 40-50 лет во всех странах произошли отчетливые из­менения в этиологической структуре острых пневмоний. Так, до эры антибиотиков чаще возбудителем пневмоний был пневмококк (в 84,1 % случаев), а стафилококк лишь в 0,5% случаев. После внедрения в клиническую практику антибиотиков увеличилась частота вирусных, микоплазменных, риккетсиозных и грибковых пневмоний. За последние годы участились пневмонии смешанной этиологии (до 45% случаев).

Патогенез. Возникновение, развитие и исход пневмонии зависит как от вирулентности возбудителя, так и от защитных сил макро-организма. Инфекция чаще всего в легкие попадает аэрогенным путем через вдыхаемый воздух. Вероятность проникновения мик­робов воздухом в легкие велика, так как человек в сутки вдыхает около 10000 литров воздуха. Инфекция может попадать в дыхательные пути лимфогенным и гематогенным путем с других участ­ков организма.

Развитию пневмонии способствуют нарушение защитных меха­низмов верхних дыхательных путей, переохлаждение, травмы, нарушение дренажной функции бронхов, алкоголь и другие интоксикации. Нередко пневмония развивается при застойных явлениях в малом круге кровообращения, длительном постельном режиме ослабленных больных в вынужденном положении (инфаркт мио­карда, нарушение мозгового кровообращения, после оперативных вмешательств), авитаминозе, значительном переутомлении и др.

Микробы размножаются в альвеолах или мелких бронхах. В зоне воспаления происходит выраженное нарушение микроцир­куляции. В связи с нарушением микроциркуляции в очаге воспаления происходят внутрисосудистое свертывание крови, образова­ние микротромбов и микроэмболов.

Патологоанатомическая картина. В течении классической крупозной пневмонии различают четыре стадии.

I стадия (стадия прилива, гиперемии) — характеризуется рез­кой гиперемией легочной ткани, экссудацией, нарушением проходи­мости капилляров, стазом крови. В отечной жидкости определяет­ся большое количество микроорганизмов. Частично теряется эластичность стенок альвеол и их воздушность. Продолжительность этой стадии от 12 часов до 3 суток.

II стадия (стадия красного опеченения) — характеризуется диапедезом форменных элементов крови (в основном эритроцитов) и выпота белков плазмы (прежде всего фибриногена) в альвеолы и мелкие бронхи. Пораженный участок становится безвоздушным, плотным, красного цвета. Эта стадия продолжается от 1 до 3 суток.

III стадия (стадия серого опеченения) — характеризуется диа­педезом в альвеолы, заполненные фибрином лейкоцитов. Находя­щиеся в экссудате эритроциты распадаются, их гемоглобин пре­вращается в гемосидерин. Легкие на разрезе имеют серовато-желтый цвет. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.

IV стадия (стадия разрешения)— характеризуется растворе­нием и разжижением фибрина под действием протеолитических ферментов лейкоцитов, постепенным рассасыванием экссудата. Восстановление эластичности стенок альвеол отстает. Продолжи­тельность этой стадии зависит от распространенности процесса, проводимой терапии, особенностей реактивности организма и вирулентности возбудителя.

При очаговой пневмонии наблюдается пестрая микроскопиче­ская картина из-за чередования очагов воспаления с более темны­ми участками ателектаза и светлыми зонами викарной эмфиземы. В участках воспаления альвеолы заполнены экссудатом слизистого или серозного характера с большим содержанием лейкоцитов.

При вирусных пневмониях изменения носят в основном очаго­вый характер, чередуясь с участками неповрежденной ткани. Нередко присутствуют диапедезные кровоизлияния в альвеолах и мелких бронхах, характерно наличие воспалительного процесса слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов.

Клиническая картина. Клинические проявления острых пневмо­ний имеют определенные особенности в зависимости от распро­страненности воспалительного процесса и вида возбудителя забо­левания.

1.1.1. Крупозная пневмония. (pneumonia cruposa; син.; плевро­пневмония, пневмония фибринозная долевая). В течении крупозной пневмонии выделяют 3 клинических стадии: 1) стадия начала болезни (патологоанатомическая стадия прилива); 2) стадия разгара болезни (соответственно патологоанатомическим стадиям красного и серого опеченения); 3.) стадия обратного развития (патологоанатомическая стадия разрешения).

Таблица 1