(Слайд 1) Лекция 3: «Медицинское страхование».

(слайд 2) В самом общем виде страхование представляет собой создание за счет денежных средств государства, организаций, граждан, специальных резервных (страховых) фондов, предназначенных для возмещения ущерба, потерь, вызванных неблагоприятными событиями, несчастными случаями, болезнями, бедствиями. Из средств, накопленных страховыми фондами, пострадавшим, нуждающимся в помощи, выплачивается страховая сумма определенного размера или предоставляются компенсации в форме товаров, услуг, в том числе медицинской помощи.

(слайд 3) Социальное страхование осуществляется в интересах граждан, социальных групп населения, не обладающих возможностями нести крупные единовременные расходы, связанные с жизнеобеспечением, компенсацией потерь, лечением. Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам, при возникновении страхового случая, получение медицинской помощи за счет накопления средств, а также финансировать профилактические мероприятия. Понимание необходимости общественной консолидации финансовых средств для оплаты медицинских услуг, с целью недопущения перспективы нищеты для пациента, возникла в рамках развития профсоюзного движения в 19 веке и привело к развитию некоммерческого, солидарного страхования болезней за счет добровольных взносов членов трудового коллектива. Первой в истории системой обязательного некоммерческого страхования стала немецкая модель, созданная канцлером О. Бисмарком в 1881 году. Поэтому часто ее называют системой Бисмарка. Источниками финансирования медицинской помощи населению в рассматриваемой системе являются страховые взносы, которые в обязательном порядке уплачивают определенные категории страхователей.

Если считать обязательное медицинское страхование моделью социальной консолидации рисков, связанных с потерей здоровья, то альтернативной моделью является система государственной организации и финансирования медицинских услуг за счет налоговых доходов.

Такие системы реализованы во многих государствах с различными вариациями, учитывающими национальные и исторические особенности организации и оказания медицинских услуг. Эти системы не всегда обеспечивают всеобщий охват всех категорий граждан по всем видам медицинских услуг. Во многих случаях данная система совмещена с обязательным или добровольным медицинским страхованием и представляет собой «гибридную», т.е. комбинированную систему организации и оказания медицинских услуг.

В своем классическом варианте государственная система реализована в Великобритании и существовала в Советском Союзе. Медицинские услуги, гарантированные государством, организовываются и финансируются без участия страховых организаций.

Государственные структуры большинства стран стараются переложить стремительно растущие затраты в сфере медицинских услуг на плечи налогоплательщиков, наемных работников и работодателей с тем, чтобы они осознали реальную цену охраны здоровья и приобрели стимулы к более рациональному потреблению услуг медицинских организаций и к ведению здорового образа жизни.

В существующей модели ОМС, страхователями работающего населения выступают сами работающие или их работодатели. Государство обязывает их производить взносы на ОМС, устанавливаемые в виде определенного процента к размеру оплаты труда. (слайд 4) ОМС обеспечивает солидарное участие граждан и работодателей в финансировании здравоохранения по принципу «здоровый платит за больного, богатый за бедного». Страховые взносы за неработающее население оплачиваются из средств бюджета субъекта федерации.

(слайд 5) Страховщиками в системе ОМС выступают специализированные страховые организации, которые в разных странах имеют разные названия и статус. Например, во Франции – фонды, в Германии – больничные кассы, в России – страховые медицинские организации. В системе ОМС страховщики несут ответственность за предоставление и оплату медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение этой задачи, заключая договора с медицинскими организациями, которые могут иметь разные формы собственности.

В связи с переходом к рыночной экономике и нехваткой бюджетных средств для финансирования российского здравоохранения уже в начале 90-х годов прошлого века была начата работа по созданию системы медицинского страхования. Ключевая идея реформы заключалась в подкреплении бюджетных ассигнований на здравоохранение внебюджетными средствами из фондов ОМС и оплатой медицинских услуг гражданам по территориальным программам ОМС. Развитие медицинского страхования в России получило законодательное подкрепление в виде принятого в июне 1991 года закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР».

Основная определяющая цель ОМС заключается в обеспечении всем гражданам РФ равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих базовой федеральной и территориальным программам ОМС. Программы ОМС предусматривают виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам, перечень оказываемых услуг и перечень медицинских организаций, входящих в систему ОМС, а также требования к медицинской помощи и предельные тарифы на медицинские услуги.

ОМС способствует преодолению укоренившейся в бюджетном планировании практики финансирования сферы охраны здоровья по остаточному принципу и повышению социально-экономической эффективности функционирования органов и организаций здравоохранения. Одновременно оно выступает в роли главного системообразующего фактора в построении и развитии бюджетно-страховой и организационно-правовой модели медицинского обслуживания населения, опирающейся на организацию общественной защиты граждан от наступления страховых случаев – непредвиденных обстоятельств в форме заболеваний. Благодаря ОМС становится возможным осуществление планового перехода к финансированию здравоохранения пропорционально количеству фактически пролеченных больных или реально оказанных услуг в соответствии с их объемом и качеством.

В ноябре 2010 года принят новый ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ». В последующем в течение 2011 года в него вносились ряд изменений. Действовавший длительное время закон РФ №1499 от 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РФ» перестал соответствовать современным требованиям к организации обязательного социального страхования, в части касающейся обеспечения прав граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, сформулированных в конституции РФ и других законодательных актах.

Настоящий ФЗ создает правовую основу для медицинского страхования населения России, определяет базу для практической выработки правоотношений в области документального, материального и организационного обеспечения медицинского страхования. Он так же регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантий их реализаций, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на неработающее население. Принятый закон определил систему мер правового, экономического, финансового и организационного уровней, которые государство должно предпринять для достижения доступности и качества медицинской помощи населению и реализации ПГГ оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Важно то, что четко определен статус ОМС как вида обязательного социального страхования. новшеством является и то, что на сайтах территориальных фондов ОМС в сети Интернет размещается информация о медицинских и страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС, что призвано обеспечить прозрачность системы для граждан.