V. Этапы проведения занятия

А. Подготовительный - мотивация темы, контроль исходного уровня знаний, задания для самостоятельной работы.

Б. Основной - самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя в гинекологическом отделении (женской консультации), в кабинете функциональной диагностики. После получения задания для самостоятельной работы студенты под руководством преподавателя собирают анамнез, определяют план обследования, проводят обследование пациентки с помощью основных методов гинекологического исследования. Оценивают результаты дополнительных методов исследования, проводят дифференциальную диагностику и составляют план лечения.

В. Заключительный - контроль усвоения материала, резюме преподавателя, опрос студентов, решение ситуационных задач. Оценка работы студентов, задание на дом.

VI. Методическое обеспечение

Регуляция функции репродуктивной системы. Аменорея

Контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний

1. Какие уровни репродуктивной системы женщины?

2. Назовите фазы яичникового цикла?

3. Какие основные процессы характеризуют фолликулиновую, лютеиновую фазы и фазу овуляции?

4. Какие фазы маточного цикла?

5. Что такое аменорея?

6. Какая классификация аменореи?

7. Какие формы первичной аменореи?

8. Какая клиника и диагностика различных форм первичной аменореи?

9. Какое лечение различных форм первичной аменореи?

10. Какие основные формы задержки полового развития?

11. Какие клинико-диагностические критерии дисгенезии гонад?

12. Какие наиболее частые причины развития гипогонадотропного гипогонадизма?

13. Какие клинико-диагностические критерии гипогонадотропного гипогонадизма?

14. Какое лечение задержки полового развития?

15. Какой патогенез ложного мужского гермафродитизма?

16. Какие клинико-диагностические критерии синдрома Майера-Рокитанского-Кюстнера?

17. Какие формы вторичной аменореи?

18. Какая клиника и диагностика различных форм вторичной аменореи?

19. Какой патогенез синдрома резистентных яичников?

20. Какие клинико-диагностические критерии синдрома резистентных яичников?

21. Какой патогенез синдрома истощения яичников?

22. Какие клинико-диагностические критерии синдрома истощения яичников?

23. Назовите основные причины развития синдрома Ашермана?

24. Какие клинико-диагностические критерии синдрома Ашермана?

25. Назовите принципы лечения синдрома Ашермана?

Задания для самостоятельной работы:

1. Выбрать из жалоб и анамнеза данные, указывающие на причину и форму развития аменореи.

2. Составить план обследования при первичной аменореи.

3. Составить план обследования при вторичной аменореи.

4. Провести дифференциальную диагностику различных форм первичной аменореи.

5. Провести дифференциальную диагностику различных форм задержки полового развития.

6. Провести дифференциальную диагностику различных форм вторичной аменореи.

7. Оценить результаты обследования и установить форму аменореи.

8. Составить схему лечения различных форм первичной аменореи.

9. Составить схему лечения различных форм вторичной аменореи.

10. Определить меры профилактики развития аменореи.

11. Оценить менструальный цикл женщины.

12. Дать характеристику фолликулиновой, лютеиновой фазы и фазы овуляции у конкретной пациентки.

Ситуационные задачи для оценки конечного уровня знаний

Задача № 1. В стационар госпитализирована девочка 13 лет с жалобами на интенсивную боль внизу живота, которая возникла без видимой причины и постепенно усиливается. Из анамнеза: менструации отсутствуют, последовательность развития вторичных половых признаков не нарушалась. При объективном исследовании определяется девственная плева, которая напряжена. Во время ректального исследования: матка и придатки четко не контурируются из-за резкой болезненности. При УЗИ (трансабдоминальным датчиком): тело матки 57 × 54 × 48 мм, полость матки расширена за счет эхо-негативного содержания до 30 мм, эхо-структура яичников без особенностей. Какой диагноз и лечение в данном случае?

Задача № 2. На прием к врачу акушеру-гинекологу обратилась женщина 25 лет с жалобами на отсутствие менструации. 6 месяцев назад физиологические роды. Женщина кормит грудью ребенка. Гинекологический анамнез: до беременности и родов менструации с 12 лет, регулярные по 5 дней через 28-30 дней. Ваш предварительный вывод, какая тактика врача в данном случае?

Задача № 3. На прием к врачу акушеру-гинекологу обратилась женщина 39 лет с жалобами на отсутствие менструаций в течение 1 года, выраженные приливы, потливость, сухость во влагалище, снижение либидо. Из анамнеза: своевременное менархе, менструации исчезли без видимой причины после периода регулярной менструальной функции (раньше менструации через 28-30 дней по 4-5 дней), родов - 2, абортов - 2. При объективном обследовании: женский фенотип, правильное телосложение. Обращает на себя внимание атрофия слизистой влагалища, гипоплазия матки и яичников, отсутствие фолликулярного аппарата при ультразвуковом исследовании, резкое повышение концентрации ФСГ, ЛГ и снижение Е2 в плазме крови. Какой предварительный диагноз?

Задача № 4. Пациентка 17 лет обратилась с жалобами на отсутствие менструации на протяжении 3 лет. Из анамнеза: менструации с 12 лет. Последовательность развития половых признаков не нарушалась. До 14 лет менструации были регулярными, через 28 суток, по 4-5 суток, умеренные, безболезненные. С 14,5 лет пациентка начала ограничивать себя в еде, потому что считала свой вес избыточным. До 15 лет потеряла 12 кг веса, менструации прекратились. Ела очень мало, объясняя это отвращением к пище. Рост 167, вес 43 кг. При гинекологическом исследовании наружные половые органы гипотрофичны. При ректальном исследовании матка гипопластическая. Какой диагноз и тактика врача в данном случае?

Задача № 5. К врачу обратилась мать с девочкой 17 лет с жалобами на отсутствие менструаций. В возрасте 15 лет отмечалась 1 менструация. Какая форма аменореи, тактика врача в данном случае?

Задача № 6. К врачу акушеру-гинекологу впервые обратилась девушка 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций. При объективном исследовании обращает на себя внимание рост - 142см, крыловидная шея, короткие плюсневые кости, низко расположенные уши, бочкообразная грудная клетка, сколиоз. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы сформированы по женскому типу, но малые половые губы развиты недостаточно, оволосение лобка незначительное. При ректальном исследовании пальпируется маленькая матка. Придатки не определяются. Какой предварительный диагноз и тактика врача в данном случае?

Задача № 7. К врачу обратилась пациентка 19 лет с жалобами на отсутствие менструации. Из анамнеза: менструаций не было. При объективном обследовании: фенотип женский, вторичные половые признаки недоразвиты, наружные половые органы развиты по женскому типу. При генетическом обследовании кариотип 46, ХУ. Какой предварительный диагноз, какой метод исследования необходим для его подтверждения?

Задача № 8. К врачу обратилась пациентка 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций. При объективном обследовании фенотип женский. При осмотре атрезия влагалища. При УЗИ - аплазия матки, яичники визуализируются. Какие методы исследования необходимы в данном случае для установления диагноза, который предварительный диагноз?

Задача № 9. В стационар обратилась пациентка 39 лет с диагнозом внутриматочные синехии. Какое лечение следует назначить в данном случае?

Задача № 10. Пациентка 24 лет обратилась к врачу акушеру-гинекологу с жалобами на нерегулярные менструации, которые бывают 4-5 раз в год. Последняя менструация была 2 месяца назад. Больному назначена проба с прогестероном, после которой началась менструация. Какой вывод можно сделать из результатов этой пробы?

Задача № 11. Больная 32 лет обратилась к врачу с жалобами на отсутствие менструаций в течение 9 мес. Тест на беременность отрицательный. Больному назначена проба с прогестероном, после которой менструация не наступила. Какова дальнейшая тактика врача в данном случае?

Тестовые задачи для оценки конечного уровня знаний

Задача № 1. К врачу обратилась пациентка 19 лет с жалобами на отсутствие менструации. Из анамнеза: менструаций не было. При объективном обследовании обращает на себя внимание низкий рост, широкая и короткая шея, кожные складки, идущие от сосцевидного до акромиального отростка, низко расположенные ушные раковины. Отмечается выраженный генитальный инфантилизм. Гонады в виде тонких соединительнотканных тяжей. При генетическом обследовании кариотип 45, Х0. Какая форма аменореи?

А. Первичная маточная аменорея.

В. Первичная яичниковая аменорея. Дисгенезия гонад.

С. Первичная аменорея. Ложный мужской гермафродитизм (тестикулярная феминизация, синдром Морисса).

D. Первичная аменорея. Адреногенитальный синдрома.

Задача № 2. К врачу обратилась пациентка 19 лет с жалобами на отсутствие менструации. Из анамнеза: менструации не было. При объективном обследовании: фенотип женский, вторичные половые признаки недоразвиты. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Определяется увеличенный клитор, урогенитальный синус. Гонады - неполноценные тестикулы. При генетическом обследовании кариотип 46, ХУ. Какова тактика лечения?

А. Коррекция наружных половых органов, заместительная гормональная терапия мужскими половыми гормонами.

В. Коррекция наружных половых органов, заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами.

С. Удаление неполноценных гонад, коррекция наружных половых органов, заместительная гормональная терапия женскими половыми гормонами.

D. Психотерапия.

Задача № 3. Больная 23 лет, жалуется на боль внизу живота в дни, когда должна быть менструация. 8 месяцев назад сделала искусственный аборт при беременности 8-9 недель, после которого наблюдалось повышение температуры до 38⁰С, гнойные выделения из влагалища. Лечилась амбулаторно антибиотиками. С того времени менструаций не было. При осмотре установлено: матка нормальных размеров, подвижная, чувствительная при исследовании. Придатки не пальпируются, область их безболезненна. Параметрии свободны. Какой предварительный диагноз?

А. Вторичная маточная аменорея. Синдром Ашермана.

В. Вторичная маточная аменорея. Хронический послеабортный эндометрит.

С. Вторичная маточная аменорея. Острый послеабортный эндометрит.

D. Вторичная маточная аменорея. Стеноз цервикального канала.

Задача № 4. К детскому гинекологу обратилась мать с девочкой 14 лет по поводу отсутствия менструаций у девочки. При объективном обследовании вторичные половые признаки развиты. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. При УЗИ: матка и яичники без особенностей. Какова тактика врача?

А. Установить диагноз первичная аменорея. Назначить лечение.

В. Установить диагноз вторичная аменорея. Назначить лечение.

С. В данном случае лечение не требуется. При отсутствии менструаций после 16 лет назначить дополнительное обследование с последующим лечением.

D. Установить диагноз первичная маточная аменорея. Назначить лечение.

Задача № 5. К врачу обратилась пациентка 34 лет с жалобами на отсутствие менструаций в течение 9 месяцев. При обследовании установлен диагноз: Синдром Ашермана (внутриматочные синехии). Каковы возможные причины развития данной патологии?

А. Врожденная аномалия развития матки.

В. Частые, грубые выскабливание стенок матки; эндометрит.

С. Суправагинальна ампутация матки.

D. Кандидозный кольпит.

Задача № 6. К врачу обратилась пациентка 22 лет с жалобами на отсутствие менструаций в течение 8 мес. Из анамнеза: менархе в 15 лет, самопроизвольный выкидыш в раннем сроке. При объективном обследовании: низкий рост, гениальный инфантилизм. При генетическом обследовании кариотип 45,ХО/ 46,ХХ. Какой предварительный диагноз?

А. Типичная форма дисгенезии гонад.

В. Чистая форма дисгенезии гонад.

С. Смешанная форма дисгенезии гонад.

D. Стертая форма дисгенезии гонад.

Задача № 7. К врачу обратилась пациентка 34 лет с жалобами на отсутствие менструаций в течение 9 месяцев. При обследовании установлен диагноз: Синдром Ашермана (внутриматочные синехии). Какая лечебная тактика?

А. Гистерорезектоскопия с последующей циклической гормональной терапией в течение 3 мес. Противовоспалительная, антибактериальная терапия.

В. Назначение комбинированных оральных контрацептивов на 3-6 месяцев.

С. Лечебно-диагностическая лапароскопия.

D. Сальпингография.

Задача № 8. К врачу обратилась пациентка 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций. Из анамнеза: в 15 лет были 2 менструации с интервалом в 3 месяца. Какая форма аменореи?

А. Первичная физиологическая аменорея.

В. Вторичная патологическая аменорея.

С. Первичная патологическая аменорея.

D. Вторичная физиологическая аменорея.

Задача № 9. К врачу обратилась пациентка с жалобами на отсутствие менструаций в течение 2 лет, сонливость, снижение памяти, слабость, облысение. Из анамнеза: характерные жалобы появились после родов, которые осложнились массивным кровотечением. Лактация после родов отсутствовала. При гинекологическом обследовании наблюдается гипотрофия половых органов и молочных желез. В крови снижен уровне ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ, эстрадиола, кортизола, Т3, Т4. Какой предварительный диагноз?

А. Физиологическая лактационная аменорея.

В. Психогенная аменорея.

С. Синдром Шихана.

D. Синдром Морфана.

Задача № 10. К врачу обратилась пациентка 18 лет с жалобами на отсутствие менструаций. При объективном обследовании фенотип женский, кариотип 46, ХХ. При осмотре атрезия влагалища. При УЗИ - аплазия матки, яичники визуализируются. Какая лечебная тактика?

А. Восстановление менструальной функции путем назначения заместительной терапии.

В. Восстановление менструальной функции путем назначения заместительной терапии. Восстановление репродуктивной функции с помощью экстракорпорального оплодотворения.

С. Операция кольпопоеза.

D. Назначение заместительной терапии после проведения прогестероновой пробы.

Задача № 11. Пациентка 37 лет жалуется на отсутствие менструаций в течение 1 года, бесплодие, приливы жара, повышенную потливость. В прошлом были нормальные менструальная и репродуктивная функции. При гинекологическом обследовании: гипоплазия матки и яичников. Отсутствие фолликулярного аппарата при ультразвуковом исследовании. Резкое повышение концентрации ФСГ, ЛГ и снижение эстрадиола в плазме крови. Установлен диагноз: Синдром истощения яичников. Какая лечебная тактика?

А. ЗГТ до возраста естественной менопаузы, профилактика естрогендефицитних состояний. Для достижения беременности после 3-6 мес. подготовительной терапии препаратами ЗГТ применяются программа ЭКО с донации ооцитов.

В. Назначение препаратов, стимулирующих овуляцию.

С. Назначение антагонистов гонадотропных гормонов.

D. Циклическая витаминотерапия, седативная терапия.

8