9. Понятие об инсоляционном режиме. Гигиенические требования к нему.

Продолжительность облучения прямыми солнечными лучами называется инсоляцией. Значение инсоляции заключается в том, что происходит не только освещение видимым солнечным светом, но и облучение ультрафиолетовыми лучами. Отсутствие инсоляции в помещениях ЛПУ приводит формированию ультрафиолетовой недостаточности при длительном пребывании человека в палатах, понижению эмоционального тонуса у больных, увеличению бактериальной загрязненности воздуха.

Гигиеническими показателями инсоляционного режима является продолжительность инсоляции и инсоляционная площадь помещения в %.

Типы инсоляционного режима помещений

Инсоляционный режим	Ориентация окон	Продолжительность, час	Инсоляционная площадь, %
Максимальны	Юго-восточная, юго-западная	5-6	80% и более
Умеренный	Южная, восточная, западная	3-5	40-50
Минимальный	Северо-восточная, северо-западная, северная	Менее 3	До 30%

10. Методика оценки показателей естественного и искусственного освещения в помещениях лечебно-профилактических учреждений.

Оценка показателей естественного освещения производится светотехническим и геометрическим методами. Светотехнический метод исследования естественного освещения – определение коэффициента естественного освещения (КЕО). КЕО – выраженное в процентах отношение освещения на рабочей поверхности в помещении к единовременной освещенности рассеянным светом горизонтальной поверхности под открытым небосклоном.

Оценка геометрическим методом предусматривает определение светового коэффициента, коэффициента заложения, угла падения и угла отверстия.

Световой коэффициент – отношение застекленной площади окон (S_окон) к площади пола (S_пола).

СК = S_окон : S_пола=1 : n (n рассчитываю делением S_пола на S_окон и округляют до целой величины).

Коэффициент заложения – отношение расстояния от окна до противоположной (внутренней) стены к высоте верхнего края окна над полом в метрах.

Рис. 1. Схема определения геометрических показателей

Угол падения а - угол ВАС на наиболее отдаленном от окон рабочем месте образованного горизонтальной линией от рабочего места к подоконнику (АВ) и линией от рабочего места к верхнему краю окна (АС).

Угол падения определяют через tg  = ВС/АВ. По значению тангенса в таблице находим значение угла.

Угол отверстия – угол САD под которым из рабочей точки видно участок неба. Этот угол определяется как разность между углом падения ВАС и углом затенения ВАD.

Оценка искусственной освещенности производится инструментальным и расчетным методами. Оценка освещенности инструментальным методом выполняется с помощью объективного люксметра Ю-116 (рис. 2), Ю-117 (проводится в соответствии с инструкцией к прибору).

Рис. 2 Люксметр Ю-116. 1- измерительный блок люксметра, 2 – селеновый фотоэлемент, 3 – насадки на фотоэлемент.

Оценка освещенности расчетным методом «Ватт» производится по формуле Е = Р х Е_таб. Где Р –удельная мощность искусственного освещения Вт/м², Е_таб – освещенность при удельной мощности 1 Вт/м² (определяется по таблице в зависимости от типа искусственного освещения и типа светильников).

Важным показателем освещения является равномерность. Равномерность освещения определяется «методом конверта» - измеряют освещенность в 5 точках помещения и оценивают путем расчета коэффициента неравномерности освещенности (отношение минимальной освещенности к максимальной в двух точках, отдаленных одна от другой на расстоянии 0,75 м, если определяется равномерность освещения на рабочем месте, или на расстоянии 5 м, если определяется равномерность освещения в помещении). Коэффициент неравномерности для учебных комнат должен быть не менее 0,3.

11. Внутрибольничные инфекции, причины возникновения.

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. Бурные темпы роста лечебных учреждений, создание новых видов медицинского (терапевтического и диагностического) оборудования, применение новейших препаратов, обладающих иммунодепрессивными свойствами, искусственное подавление иммунитета при пересадке органов и тканей —эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди больных и персонала лечебных учреждений. Совершенствование методов диагностики позволяют нам узнавать неизученные ранее данные эпидемиологии, казалось бы известных инфекций, например (вирусный гепатит В) и выявлять новые нозологические формы инфекций, относящихся к разряду ВБИ (вирусные гепатиты С, D, F, G, СПИД и его проявления, болезнь “легионеров”и др.).

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

В этом определении подчеркнуто, что объединяет эту группу конкретное место и условия заражения, в также отмечается собирательный характер термине «внутрибольничные инфекции», объединяющий разные нозологические формы.

Условно можно выделить три вида ВБИ:

— у пациентов, инфицировавшихся в стационарах;

— у пациентов, инфицировавшихся при получении поликлинической помощи;

— у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках. К основным причинам возникновения ВБИ можно отнести:

1. Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией: большой плотностью населения, представленного преимущественно ослабленными контингентами (пациенты), и медицинским персоналом, постоянно и тесно общающимся с больными; интенсивными миграционными процессами, замкнутостью окружающей среды (палаты для больных, кабинеты для диагностики и лечебных процедур), своеобразием ее микробиологической характеристики (циркуляция ряда штаммов условнопатогенных микроорганизмов).

2. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, связанного с инвазивными вмешательствами, лечебными и диагностическими медицинскими процедурами, использованием медицинской аппаратуры.

3. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях.

4. Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций в виде пациентов, поступающих в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями, лиц, у которых ВБИ наслаивается на основное заболевание в стационаре, и медицинского персонала (носители, больные стертыми формами инфекции).

5. Широкое, подчас бесконтрольное применение антибиотиков. Не всегда достаточно продуманная стратегия и тактика применения антибиотиков и химиопрепаратов для лечения и профилактики заболеваний способствует появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов.

6. Формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, обладающих селективными преимуществами, высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды (ультрафиолетовому облучению, высушиванию, действию дезинфицирующих препаратов). Внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, клебсиелл, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др.

7. Увеличение контингента риска —пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины. В прошлом эти лица считались обреченными.

8. Возрастание доли пациентов, находящихся на “двух полюсах жизни”, где состояние неспецифических защитных сил организма снижено. Увеличение числа пожилых лиц среди пациентов отражает изменение возрастной структуры населения, увеличение продолжительности жизни. Наличие в стационарах большого числа детей раннего возраста связано, с одной стороны, со снижением неспецифических сил организма матерей, с другой стороны —с несовершенством иммунитета у новорожденных в целом, особенно у недоношенных детей, новорожденных с дефектами физического и психического развития, редко выживавших в прошлом.

9. Снижение неспецифических защитных сил организма у населения земного шара в целом в силу его эвалюционной неподготовленности к стремительно изменяющимся условиям жизни в связи с бурным научно-техническим прогрессом и его теневыми сторонами —загрязнением окружающей среды, экологическим кризисом, изменением условий жизни населения (гиподинамия, стресс, неблагоприятное воздействие на организм шума, вибрации, магнитных полей и других факторов). Тонкие механизмы защиты, обеспечивающие поддержание постоянства внутренней среды организма и защиту от чужеродной генетической информации, формировались на протяжении тысячелетия, но они оказались несовершенными при стремительных изменениях условий жизни за последние 40 лет.

10. Все более широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, которая требует особых методов стерилизации. Использование приборов и аппаратуры нередко приводит к травмированию слизистых оболочек и кожных покровов, формируя “ворота”для возбудителей инфекций.

11. Медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к резкому росту заболеваемости ВБИ и возникновению вспышек.

Внутрибольничные инфекции в практике врача стоматолога

Одним из самых массовых видов медицинской помощи населению является стоматологическая. К стоматологу могут попасть на прием больные острыми и хроническими формами гнойно-септических и вирусных заболеваний. Пациенты могут не знать или скрывать информацию о наличии у них заболеваний и быть источником внутрибольничных инфекций среди посетителей и персонала стоматологических кабинетов. Поэтому всех пациентов необходимо рассматривать как потенциально инфицированных, в том числе и ВИЧ- инфекцией.

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

• грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

• грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

• условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

• вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

1. в крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

2. в ожоговых стационарах – ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

3. в детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций – ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

4. в отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Для лечебно-профилактических учреждений стоматологического профиля риск ВБИ особенно высок, поскольку в полости рта даже здорового человека содержится в большом количестве разнообразная микробная флора, включая в себя бактерий, актиномицетов, грибов, простейших, спирохет, вирусов. Уровень микробной обсемененности полости рта зависит от характера пищи, от слюнотечения, гигиенического содержания полости рта, наличия соматических заболеваний и особенно заболеваний в полости рта. Ежедневно врачу-стоматологу приходится лечить пациентов с острыми воспалительными процессами в зубах, пародонте, слизистой оболочке. Воспалительные процессы обуславливают присутствие высокопатогенных возбудителей.

В стоматологии весьма актуальна проблема гнойной инфекции. В последние годы наблюдается:

- резкое увеличение числа больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями;

- остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидивирующее течение.

- отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медиастенит, септический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Количество пациентов с острой одонтогенной инфекцией увеличивается, что вызвано следующими причинами:

- значительным изменением микрофлоры, вызывающей воспалительные заболевания, в том числе ротовой;

- снижением эффективности антисептиков и антибиотиков широкого спектра действия;

- заметным увеличением числа больных пожилого и преклонного возраста, имеющих различные заболевания и сниженную резистентность;

- несовершенством методов лечения осложненных форм кариеса, в результате чего открытые (дренируемые) очаги обонтогенной инфекции превращаются закрытые (недренируемые).

Имеются пациенты (больные туберкулезом, вирусным гепатитом, венерическими заболеваниями, ВИЧ-инфецированные) которые скрывают свою болезнь или не знают о ней.

Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия ретенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.

В условиях стоматологического приема, когда непрерывно идет большой поток больных, ВБИ имеют два аспекта:

- риск перекрестного инфицирования пациентов, передача возбудителя от персонала пациенту;

- риск профессионального заражения медицинских работников, оказывающих стоматологическую помощь, возможна передача возбудителей и среди персонала.

Все ВБИ можно разделить на две группы:

- “традиционные” инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;

- гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).

“Традиционные” инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д.

В официальных материалах ВОЗ (1988, 1994 г.г.) гепатит В отнесен к профессиональным заболеваниям медицинских работников, в первую очередь лиц, контактирующих с кровью и ее продуктами, тканями и биологическими жидкостями больных. По данным Региональной Европейской Службы ВОЗ (1994 г.) в Западной Европе ежегодно инфицируются вирусом гепатита В 18000 работников здравоохранения. Руки медицинских работников, а иногда и лицо, могут быть контаминированы кровью и др. биологическими жидкостями, содержащими вирус гепатита В. Заражение, как правило, происходит при попадании возбудителя в кровь при уколах, порезах, микротравмах, а также при загрязнении неповрежденных слизистых оболочек. В большинстве случаев происходит передача возбудителя от одного больного другому, от больного - работнику здравоохранения и значительно реже от медицинского работника больному. Сообщения о передаче вируса гепатита В больным от медицинского персонала касаются главным образом врачей-хирургов, гинекологов, стоматологов . Данные немецкой статистики профессиональных болезней свидетельствуют о значительном росте заболеваемости гепатитом В медицинских работников, 42% из них - стоматологи.

Раневые гнойно-септические инфекции, вызываются условно-патогенными микроорганизмами (85% от всех ВБИ).

Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной флоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является динамичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадонтальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка.

Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии, нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, золотистый и эпидермальный стафилакокк.) На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%. Условно патогенные микроорганизмы постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний у здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний, неадекватной антибиотикотерапии и т.д. Внутрибольничные инфекции вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью, обладающими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфицирующим средствам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.

Инфекционные болезни, заражение которыми возможно при оказании стоматологической помощи

№ пп	Заболевание	Возбудитель	Среда, где находится возбудитель
	ВИЧ-инфекция	Вирус	К
	ОРВИ	Вирусы	С,А
	Гепатит А	Вирус	К,С,А
	Гепатит В	Вирус	К,С
	Гепатит С	Вирус	К
	Герпетический коньюнктивит	Вирус	К,С,А
	Простой герпес	Вирус	К,С
	Инфекционный мононуклеоз	Вирус	К,С,А
	Грипп	Вирусы	С,А
	Б-нь Крейнцфельда-Якоба	Прионы	К
	Синдром Герстманна-Штрауслера-Шейнкера	Прионы	К
	Фатальная семейная инсомния	Прионы	К
	Болезнь Альперса	Прионы	К
	Болезнь легионеров	Бактерии	А
	Б-нь Марбурга и Эбола	Вирус	К
	Ветряная оспа	Вирус	К,С,А
	Корь	Вирус	А
	Краснуха	Вирус	А
	Эпидемический паротит	Вирус	С,А
	Дифтерия	Бактерии	А
	Пневмонии	Бактерии, вирусы	А,С
	Стафилококковые инфекции	Бактерии	К,С,А
	Стрептококковые инфекции	Бактерии	К,С,А
	Менингококковая инфекция	Бактерии	А
	Сифилис	Бактерии	К,С
	Столбняк	Бактерии	К
	Туберкулез	Бактерии	С,А
	Кандидоз	Грибы	С

Примечание: К – кровь, С – слюна, А - аэрозоль

Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся в мире рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией, тяжелые формы гриппа (птичьего, свиного) и т.д. среди населения, повышает риск внутриамбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматологических учреждениях особое значение имеет профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ) на всех этапах оказания медицинской помощи.

Особенности работы персонала стоматологических кабинетов и клиник значительно повышает для них риск внутрибольничных инфекций. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме превентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от пациентов к персоналу и предупреждения заражения пациентов.

Комплексный подход к проблеме внутрибольничных инфекций в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адекватные профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Появление антибиотико-резистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с внутрибольничными инфекциями в стоматологии и диктует необходимость разработки и внедрения новых эффективных методов дезинфекции и стерилизации.

Источником инфекционного заболевания может быть человек (больной или носитель) и животное (больное или носитель). В стоматологической практике преимущественное значение имеют антропонозные заболевания. Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента.

Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.

При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты отделения / кабинета (инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами) и медицинский персонал (больные и носители).

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связано, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны. Большой риск представляют пациенты – больные острым и хроническим гепатитом В и С.

Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения.

Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянные контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу стоматологу ежедневно приходится консультировать и лечить пациентов с воспалительными процессами – пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в большинстве случаев высоковирулентными возбудителями.

Важно помнить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник инфекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача инфекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.