9. 4. Медицинское страхование

Медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и представляет собой форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, имеющие соответствующие лицензии и оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Как страховщики выступают страховые медицинские организации, имеющие лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Страхователями в медицинском страховании являются лица, уплачивающие страховые взносы, а именно:

• для неработающих - органы государственного управления, местная администрация;

• для работающих - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий;

• для всех - физические лица, которые имеют желания и возможности осуществлять медицинское страхование.

Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Программы обязательного медицинского страхования определяют минимально необходимый перечень медицинских услуг, гарантируют каждому гражданину, имеющему соответствующий страховой полис, право на пользование этими услугами. Указанный перечень включает в себя предоставление гражданам конкретной первичной (скорая, поликлиническая помощь, помощь на дому) и стационарной (больничной) помощи. Те услуги, которые не предусмотрены программами обязательного, входят в программы добровольного медицинского страхования. В частности, базовая программа обязательного медицинского страхования не содержит требований по уходу за больными (больничная палата, питание, оснащение новейшим медицинским оборудованием и т.д.), соблюдений определенного качества лечения и ответственности медицинского персонала за выполнение своих профессиональных обязанностей. Заинтересованные предприятия или страховые организации могут заключить договоры с больницами и поликлиниками о выделении отдельных больничных палат или отдельного приема врачами поликлиник больных, застрахованных по договорам медицинского страхования.

Медицинское страхование может выступать в форме обязательного и добровольного страхования. Для обязательного медицинского страхования характерно, что уплата страхователями взносов осуществляется в установленных размерах и в установленное время, а уровень страхового обеспечения одинаков для всех застрахованных.

Объектом добровольного медицинского страхования должен быть определенный уровень среднедневных расходов на лечение одного больного. Размер страховой суммы определяется исходя из среднедневной стоимости лечения и средней продолжительности лечения, а также ведомственной медициной, обеспечивает большую доступность, качественность и полноту по удовлетворению потребностей населения.

В медицинском страховании страховым случаем является обращение застрахованного лица во время действия соответствующего договора в медицинское учреждение (из предусмотренных в договоре страхования) в случае острого заболевания, обострения хронического заболевания, травмы или других несчастных случаев с целью получить консультативную, профилактическую или иную помощь, требующую предоставления медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Добровольная форма медицинского страхования предусматривает предоставление страхователю (застрахованному) широкого права выбора врачей-специалистов, а также учреждений для получения необходимой помощи; улучшенное содержание в стационаре, лечебно-восстановительном учреждении; увеличен по срокам послебольничного патронажа и ухода на дому и т.д.

Страховой суммой в добровольном медицинском страховании является предельный уровень страхового обеспечения, который определяется в соответствии с перечнем и стоимостью медицинских услуг, предусмотренных договором страхования. Страховая сумма в обязательном государственном медицинском страховании может быть установлена ​​по согласию сторон.

Договор добровольного медицинского страхования включает перечень условий, при которых страховщик имеет право не выполнять свои обязательства по страховой выплате. Страховщик вправе не возмещать медицинскому учреждению стоимость услуг, предоставляемых застрахованному, когда тот обратился в это учреждение в связи с травматическими повреждениями, понесенными в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения или иного расстройства здоровья вследствии совершения умышленного преступления, при попытке самоубийства или умышленного нанесения себе телесных повреждений. Кроме того, страховщик имеет право отказать в оплате медицинских услуг, если застрахованным получены услуги, которые не были предусмотрены договором страхования.

Контрольные вопросы:

1 . Что такое обязательное личностное страхование?

2 . Что является объектом обязательного личностного страхования?

3. За счет каких источников осуществляется индивидуальное и коллективное обязательное личностное страхование?

4. Каким образом заключается договор страхования при обязательном страховании пассажиров?

5. От чего зависит срок действия договора обязательного личностного страхования?

6. Имеет ли значение возраст человека для заключения договора обязательного личного страхования?

7 . Что такое добровольное личностное страхование?

8 . Что является объектом добровольного личного страхования?

9. Каким образом оцениваются объекты, подлежащие страхованию в добровольном личностном страховании?

10 . Чем отличается страхование от несчастных случаев от медицинского страхования?

11. За счет каких источников осуществляется индивидуальное и коллективное добровольное личностное страхование?

12 . Что является страховым случаем при добровольном страховании жизни?

13. От чего зависит срок действия договора добровольного личностного страхования?

14 . От чего зависит размер страховой суммы, который указывается в договоре добровольного личностного страхования?

15. Имеет ли значение возраст человека для заключения договора личностного страхования?