Физикальное обследование

Пальпация области сердца

В первую очередь пальпируется верхушечный толчок. У здоровых он находится в V межреберье на 1,0-1,5см кнутри от среднеключичной линии. Определяется сила сердечного толчка, площадь (в норме площадь не превышает 2 см²) и локализация. Обычно увеличение размеров ЛЖ приводит к смещению верхушечного толчка влево и вниз. На локализацию верхушечного толчка может оказать влияние положение диафрагмы, а на силу - поражение легких. При митральном стенозе на верхушке можно пропальпировать диастолическое дрожание, при аортальном стенозе - систолическое дрожание в точке выслушивания аортального клапана. Сердечный толчок обусловлен правым желудочком, у здоровых он часто не пальпируется, при поражении ПЖ определяется толчок влево от левого края грудины.

Перкуссия области сердца

Этим методом определяется правая, верхняя и левая границы, что в последние десятилетия не производится, т.к. точные данные о размерах сердца получаем по данным ЭхоКГ.

Аускультация сердца

Принято 5 точек выслушивания сердца:

• I точка: верхушка - точка выслушивания митрального клапана

• II точка: второе межреберье - правая линия грудины - точка выслушивания аортального клапана

• III точка: второе межреберье по левой линии грудины - точка выслушивания легочной артерии

• IV точка: у мечевидного отростка - место выслушивания трехстворчатого клапана

• V точка: по левой линии грудины - 3\4 межреберье – точка Боткина-Эрба.

У здорового человека обычно выслушиваются два тона: I тон возникает при поражении предсердно-желудочкового клапана, а II тон – при поражении полулунных клапанов. При аускультации, в первую очередь, необходимо различать первый тон от второго. I тон совпадает с сердечным толчком, кроме этого пауза между I и II тонами короче, чем между II и I тонами. Тона могут быть ослабленными, усиленными, расщепленными. Усиление II тона принято принято называть акцентом. Кроме I и II тонов обычно при поражении сердца могут выслушиваться III, IV и тон открытия митрального клапана. Кроме тонов, при поражении сердца могут возникать также шумы. В зависимости от того, в какой фазе возникает шум, различают систолический и диастолический шумы, которые, в свою очередь различают мезосистолический, пансистолический и протодиастолческий; мезодиастолический и пресистолический шумы. Кроме того, при сухом перикардите возникает шум трения перикарда.

Система пищеварения

Основные жалобы - это боль, тошнота, рвота, чувство жжения, слюнотечение, отрыжка, дисфагия, снижение аапетита, сухость во рту, неприятный вкус во рту, чувство вздутия живота.

Боль частая и нередко единственная жалоба. При поражении жкт причинами боли являются спазмы - спастические боли: они приступообразные, после приема спазмолитиков боли уменьшаются\проходят.

Дистензионные боли (скопление газов, каловых масс) уменьщаются\проходят после газоотведения\функционирования кишечника. Мезентериальные боли обусловлены при снижении свертываемости крови в стенках кишечника. Раневые боли обусловлены «раневым» поражением определенного органа (воспаление, язва, опухоль). Часто боли смешанные. Как и при болях любого органа, нас интересует его локализация, характер, сила, связь с качеством и приемом пищи, иррадиация, какие факторы усиливают или ослабляют боль.

Локализация боли дает предположить поражение того или иного органа:

• эпигастральная область - поражение верхнего отдела желудка, вправо - поражение ДПК, влево - поражение поджелудочной железы

• правое подреберье - поражение желчного пузыря, ДПК, головки поджелудочной железы

• левое подреберье - поражение желудка, поджелудочной железы, левого отдела толстого кишечника

• опоясывающие - поражение поджелудочной железы

• надпупочная - поражение тонкого кишечника

• левая подвздошная область-поражение сигмовидной кишки

• надлобковая- поражение мочевого пузыря

• по всему животу-перитонит, непроходимость кишечника, разрыв паренхиматозных органов, периодическая болезнь, метеоризм, асцит

Характер болей

• «острые боли» обычно хирургические - прободение желудка, острый панкреатит

• относительно «умеренные боли» - «терапевтические» боли

Периодичность болей

Постоянные боли длятся несколько дней, неделями - пенетрация, опухоль

Иррадиация болей

• боли, обусловленные поражением пищевода, обычно иррадируют в область загрудины

• боли, обусловленные поражением желудка, обычно иррадируют в область сердца

• боли, обусловленные поражением желчного пузыря, иррадируют в правое ребро

Связь с приемом пищи

• во время приема пищи - поражение пищевода

• через 30 мин после еды - начальный отдел желудка

• через 1-2 часа после приема пищи - поражение желдука

• через 4 часа-ДПК

• «ночные, голодные боли»-ДПК

• боль уменьшается\проходит после еды - ДПК

• боль уменьшается\проходит после рвоты - желудок

Тошнота - сопровождает многие болезни жкт.

Рвота - обычно сопровождается тошнотой, слюноотделением, тахикардией и снижением АД. При наличии рвоты нас интересует:

• Частота: один раз, повторяющаяся, упорная

• Связь с болью: предшествует, на высоте боли, на фоне рвоты боль уменьшается\проходит

• Рвотные массы: цвет, степень преваривания рвотной массы, наличие крови\желчи

• Запах\вкус рвотных масс: кислая, горькая

Наличие алой крови в рвотных массах свидетельствует об остром желудочном кровотечении, а рвота цвета “кофейной гущи” - хроническое желудочное кровотечение.

Различают следующие типы рвот: пищеводная, желудочная, кишечная или центральная:

• пищеводная: не характерна предшествующая тошнота, пища не изменена

• желудочная: обычно развивается через 30 мин - 1,5ч после еды, предшествует тошнота, боль в животе, объем рвотных масс большой, пища переваренная, после рвоты боль уменьшается и состояние больного улучшается

• рвота, обусловленная сужением выходного отверстия желудка: объем рвотных масс большой, обычно содержит давнишнюю пишу, имеет запах «тухлых яиц»

• кишечной рвоте характерны: предшествующая тошнота, боли в животе, упорство, неприятный «каловый» запах

• центральная рвота сопровождается головной болью, головокружением, после рвоты состояние больного не улучшается

Изжога - частый признак поражения жкт. Это чувство жжения в эпигастральной области или в области загрудины. В основном обусловлен обратной перистальтикой желудка (из желудка в пищевод). Понятно, что не имеет значения – это гипер-, нормо-, гипо- или анацидное состояние.

Отрыжка - внезапный выход газов из желудка. Обусловлен обратными перистальтическими движениями пищевода и желудка. Диагностическое значение имеет характер – с воздухом, запахом “тухлых яиц”, горький, с пищей.

Нарушение аппетита - от анорексии (полное отсутствие аппетита) до булемии (волчий аппетит). Первая - частый признак опухоли желудка. Полифагия - “повышение” аппетита при определенных эндокринных патологиях.

Дисфагия - в данном случае нарушение прохождения пищи через пищевод. Различают обычную, обусловленную сужением диаметра пищевода опухолью; рубцовыми изменениями, и необычную (парадоксальная), обусловленная кардиоспазмом.

Икота - обусловлена непроизвольным сокращением диафрагмы. Кратковременная внезапная икота бывает и у здорового человека. Частая длительная икота обусловлена раздражением диафрагмального нерва, раздражением брюшины, растяжением полых органов.

Урчание обусловлено быстрой перистальтикой содержимого кишечника (газы, жидкость).

Нарушение дефекации. Необходимо обратить внимание на частоту, количество, характер, консистенцию, связь с пищей, наличие тенезм, акт дефекации при болях.

• обычно у здорового человека дефекация происходит 1-2 раза или 1 раз в 2 дня; характер каловых масс зависит от качества и количества принятой пищи.

• характер - маленький, округлый, “овечий” кал характерен для спастических запоров, лентообразный - сужение просвета прямой кишки.

Опорожнение кишечника 1 раз и чаще жидкой массой называется поносом. Он обусловлен быстрым прохождением каловых масс через пищеварительный тракт, плохим всасыванием жидкости в кишечнике, повышением секреции и экссудации в кишечнике.

Запоры – “редкий” стул раз в 3-4 дня или еще реже. Обусловлен дискинезией толстого кишечника и нарушением акта дефекации, например, наличие геморроя.

Цвет:

• темно-коричневый обусловлен гемолитичсекой желтухой.

• желтовато-зеленый – при быстром прохождении пищи через кишечник,

• обесцвеченный - желтуха, закупорка желчных путей.

• цвет смолы - кровотечение из верхних отделов пишеварительного тракта, и если кровотечение из нижних отделов - наличие свежей крови.