
- •Осмотр больного
- •Сознание
- •Положение больного в постели
- •Телосложение
- •Выражение лица
- •Температура тела
- •Осмотр кожи
- •Сыпь кожи
- •Оценка волосяного покрова
- •Осмотр ротовой полости
- •Осмотр шеи
- •Объективный осмотр
- •Физикальный осмотр
- •Сердечно-сосудистая система
- •Боли и другие неприятные ощущения в области сердца
- •Сердцебиение и нерегулярная работа сердца
- •Объективный осмотр
- •Физикальное обследование
- •Система пищеварения
- •Печень, желчные пути
- •Диспепсия
- •Зуд кожи
- •Желтуха
- •Увеличение размеров живота
- •Лихорадка
- •Нарушение общего самочувствия
- •Мочеполовая система
- •Нарушение мочевыделения
- •Хронический бронхит
- •Бронхиальная астма
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Ревматизм
- •Инфекционный эндокардит
- •Митральные пороки сердца
- •Аортальные пороки сердца
- •Ишемическая болезнь сердца Стенокардия
- •Инфаркт миокарда
- •Гипертоническая болезнь и симптоматические гипертензии
- •Нарушения сердечного ритма и проводимости
- •Сердечная недостаточность
- •Острый гломерулонефрит
- •Хронический гломерулонефрит
- •Хроническая почечная недостаточность
- •Язвенная болезнь
- •Хронический гепатит
- •Цирроз печени
- •Ревматологические болезни Ревматоидный артрит
- •Диффузные заболевания соединительной ткани
- •Системная красная волчанка
- •Системная склеродермия
- •Системный полимиозит / дерматомиозит
- •Системные васкулиты
- •Болезнь Бехтерева
- •Реактивные артриты
- •Подагра
- •Остеоартроз
- •Периодическая болезнь
Осмотр шеи
Шея условно делится на переднюю и заднюю части, в свою очередь передняя часть делится на 2 треугольника – контур первого: передняя средняя линия –нижняя челюсть – m.SCM, вторая: ключица - край трапецевидной мышцы – m.SCM. В первом «расположены» щитовидная железа, сонная артерия, подъязычные, подчелюстные и лимфоузлы нижней челюсти. В области второго треугольника - яремные вены и надключичные лимфоузлы.
Щитовидная железа
Различаем 5 степеней увеличения щитовидной железы:
Iо - пальпируется только перешеек
IIо - пальпируется железа, при глотании визуализируется перешеек
IIIо - визуализируется увеличенная железа, «толстый перешеек»
IVо - «висячая» железа
«Настоящий зоб» - увеличенная железа IIIо-IVо степени
Лимфоузлы
увеличение лимфоузлов угла нижней челюсти, подчелюстных и подъязычных – воспаление в ротовой полости
увеличение лимфоузлов шеи-воспаление гортани, щитовидной железы
увеличение левой подключичной железы –«железа Вирхова» - метастаз опухоли желудка
Крупные сосуды шеи
пульсация сонных артерий – «пляска каротид» – недостаточность митрального клапана
«набухание яремных вен» - правожелудочковая недостаточность
ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Основные жалобы больного с поражением дыхательной системы:
кашель-сухой, с выделением мокроты, кровохарканье
Одышка –инспираторная, экспираторная, смешанная
боль в грудной клетке
Кашель
Это непроизвольный учащенный выдох, в процессе которого происходит очищение дыхательных путей от слизи, гноя, крови, инородных тел. Необходимо обращать внимание на то, кашель постоянный или приступообразный. Кашель лающий - при отеке голосовых связок, беззвучный - туберкулез. Если кашель с выделением мокроты, необходимо уточнить количество выделяемой мокроты, в каком положении больному легче выделять мокроту (при абсцессе легкого больному легче выделять мокроту со зловонным запахом при наклоне в здоровую сторону). Необходимо уточнить цвет мокроты (бесцветный, багровый, белый, желтый, зеленоватый, ржавого цвета), какова его консистенция (пенистая – крупные бронхи, однообразная-мелкие бронхи).
Одышка
Экспираторная одышка - это затруднение прохождения воздуха через мелкие бронхи, при выдохе. Классический пример - приступ сердечной астмы. Инспираторная одышка – это затруднение прохождения воздуха через крупные бронхи при вдохе. Если дыхание шумное - выраженное сужение трахеи. Смешанная одышка обусловлена уменьшением дыхательного объема легких. Выраженная одышка - это удушье.
Боль
Боль связана с актом дыхания или нет. Боль уменьшается, если больной ложится на здоровую сторону или нет. Если да, то обычно это связано с сухим плевритом.
Объективный осмотр
Как при обследовании других органов и систем, объективный осмотр органов дыхания начинается с наружного осмотра. Так, положение в постели: больные с плевритом предпочитают лежать на здоровой стороне; во время приступа бронхиальной астмы - сидя и опираясь руками о спинку стула. Кожа может быть бледной, цианотичной, гиперемированной. Цианоз в этом случае распространенный, обусловленный малым количеством оксигенированного гемоглобина. Бледность развивается при легочном кровотечении и при экссудативном плеврите. Гиперемированное лицо с цианотичным оттенком и желтизной склер характерен для крупозной пневмонии. При хронических гнойных заболеваниях (хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь) - пальцы Гиппократа. В норме различают 3 типа грудной клетки: астенический, нормостенический и гиперстенический. При патологических состояних:
кахектическая - предне-задний размер равен ширине
эмфизематозная грудная клетка оставляет впечатление, как-будто больной произвел глубокий вдох и забыл выдохнуть
воронкообразная грудная клетка - вдавление грудины внутрь (”грудь сапожника”)
ладьевидная - распространенное лодкообразное вдавление верхней части грудной клетки спереди
рахитическая - выступающая вперед грудина (“куриная грудь”)
кифоз - выпуклость позвоночника кзади
сколиоз - изгиб позвоночника в сторону
кифосколиоз
лордоз - выпуклость позвоночника вперед
Нужно обращать внимание на пропорциональность грудной клетки. Если одна половина отстает в акте дыхания, это означает наличие жидкости или воздуха в плевральной полости, особенно если разглажены межреберные промежутки. Если одна половина меньше другой, в этом случае межреберные помежутки обычные, это означает сморщивание легкого или ателектаз. Необходимо обратить внимание на то, дыхательные мышцы участвуют в акте дыхания или нет, если да, то это означает, что есть выраженная экспираторная одышка. Различаем 3 типа дыхания:
грудной-характерен для женщин
абдоминальный-характерен для мужчин
смешанный-у пожилых.
Если грудной тип наблюдается у мужчин, то можно предположить, что у больного перитонит, или асцит, или метеоризм. Если у женщин наблюдается абдоминальный тип дыхания – сухой плеврит, межреберная невралгия, перелом ребер.
Частота дыхательных движений в норме составляет 16-20 в минуту, если меньше 16 в минуту - брадипноэ: мозговое кровоизлияние, опухоль, менингит, уремия, печеночная недостаточность. Больше 16 в минуту - тахипноэ: лихорадка, поражение легких. Глубина дыхания - обычно тахипноэ поверхностное, а брадипноэ - глубокое.
Дыхание обычное ритмичное. Дыхание Чейна –Стокса сопровождается паузой-апноэ (от нескольких секунд до минуты), после которой появляется поверхностное дыхание, нарастающее по глубине до шумного к 5-7-му вдоху, затем оно постепенно убывает и заканчивается следующей паузой. Дыхание Биота проявляется равномерным чередованием ритмичных, глубоких дыхательных движений с паузами до 20-30с. Эти два патологических дыхания наблюдаются у больных в агональном состоянии. Дыхание Грокко имеет волнообразный характер с чередованием слабого поверхностного дыхания и более глубокого (отсутствует пауза-апноэ). Дыхание Куссмауля - глубокое, учащенное - «большое ацидотичское дыхание» - характерно при ацидозе.