Цирроз печени

Обычно выделяют распространенные и редкие формы циррозов печени.

Цирроз печени (ЦП) - диффузный патологический процесс, протекающий с избыточным фиброзом и образованием структурно-аномальных регенераторных узлов. Клинические проявления разнообразны и определяются в основном активностью патологического процесса, снижением функции печени, а также развитием портальной гипертензии. Наиболее частые причины смерти больных распространенными формами цирроза печени - большая печеночная недостаточность, осложнения портальной гипертензии, первичный рак печени и присоединение бактериальной инфекции.

ЦП - довольно распространенное заболевание, особенно у мужчин. Среди причин смертности от болезней органов пищеварения (исключая опухоли) ЦП занимает первое место. Показатели смертности составляют примерно несколько случаев в год на 10 000 населения.

Наиболее частыми причинами развития ЦП являются вирусы гепатита В и С, а также хроническая интоксикация алкоголем. Обычно наблюдается переход от острого гепатита к хроническому и от последнего - к ЦП. В случае алкогольной этиологии чаще жировая дистрофия печени переходит в ЦП. Обычно это наблюдается в том случае, если мужчина в течение многих лет ежедневно употребляет алкоголь в количествах не менее 60-80, а женщина - 30-40 г этанола. Наиболее быстро и тяжело протекают случаи, когда вирусный гепатит развивается на фоне алкоголизма.

Существенно реже этиологическую роль в развитии цирроза играют недостаточность кровообращения, различные нарушения желчевыделения, а также злоупотребление лекарствами.

Возникновение большинства редких форм ЦП связывают с генетическими факторами, способствующими нарушению обмена железа, меди (гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова), развитию окклюзионных процессов в венозной системе печени (флебопортальный цирроз, синдром Бад-Киари). Неясной остается причина первичного билиарного цирроза.

Формирование цирроза происходит в течение многих месяцев или лет. Ткань печени имеет огромные регенераторные возможности, что необходимо, поскольку гепатоциты, подвергаясь массированной токсической атаке, часто погибают, и в течение жизни их количество должно постоянно восполняться. Однако, в патологических ситуациях этот нормальный процесс из блага может перейти в зло, поскольку в условиях высокоактивной регенерации вновь созданные гепатоциты не успевают сформироваться в нормальные печеночные дольки, и формируются регенераторные узлы, которые не имеют нормального питания и не в состоянии участвовать в процессе детоксикации организма. В таких условиях гепатоциты не могут долго персистировать и очень быстро погибают, тем самым еще более активируя регенераторный процесс, и тем самым формируя основной "порочный круг" патогенеза ЦП.

Параллельно некротическому процессу активируется и фибриллогенез, и значителные массы печеночной ткани замещаются соединительной. Нарушается кровообращение в системе портальной вены и развивается портальная гипертензия, из-за которой возникает множество анастомозов между портальной системой и системой нижней полой вены (портокавальные анастомозы), по которым кровь, минуя печень, попадает в системный кровоток. Эти анастомозы в основном наблюдаются в нижней части пищевода, вокруг пупка и на боковых поверхностях живота, а также в области заднего прохода (геморроидальные вены). Среди этих варикозно расширенных вен с точки зрения опасности для жиазни больных наибольшее значение имеют вены подслизистой оболочки пищевода. Кровотечения из варикозно-расширенных вен могут происходить вследствие надрыва истонченной варикозно-расширенной вены. Портальная гипертензия имеет также прямое отношение к развитию асцита.

Классификация. В настоящее время из предложенных классификаций ЦП применяется предложенная в 1974 г. в городе Акапулько (Мексика) классификация, согласно которой ЦП подразделяются на мелко- и крупноузловые. В случае мелкоузлового (микронодулярного) ЦП регенераторные узлы размером менее 3 мм в диаметре, крупноузлового (макронодулярного) – более 3 мм. Различают также смешанный ЦП, при котором встречаются и мелкие, и крупные регенераторные узлы. Данная классификация относится только к распространенным формам ЦП. Причиной микронодулярного ЦП обычно является алкоголь, макронодулярного – вирус. Кроме того, ЦП классифицируют по течению: быстро- и медленнопрогрессирующие. Остальные классификации несущественны.

Диагностика. ЦП - клинически многоликое заболевание. К сожалению, у большинства больных он диагносцируется в довольно поздних стадиях болезни, часто при появлении осложнений.

При высокоактивном ЦП больные жалуются на повышенную утомляемость, тупую боль в правом подреберье, периодическое потемнение цвета мочи, вздутие живота. При осмотре часто выявляют субиктеричность склер, серо-коричневую окраску шеи, гинекомастию (у мужчин). В зоне декольте определяются телеангиэктазии. Печень отчетливо уплотнена с фестончатым нижним краем. Размеры ее различны - от значительного увеличения при алкогольных циррозах до уменьшенных. У большинства пальпируется умеренно увеличенная селезенка - край ее на 1-3 см выступает из-под реберной дуги.

СОЭ часто повышена, отмечается тенденция к лейкопении, а нередко и тромбоцитопения. Выраженная анемия чаще свидетельтсвует о недавно перенесенном кровотечении. У 80-90% больных в крови повышена активность аминотрансфераз, уровень гамма-глобулина. Индикаторы гепатодепрессии средней чувствительности (протромбиновый индекс, холинэстераза, альбумин сыворотки крови) снижены у 70-80%, высокочувствительные (БСФ, ИЦЗ, антипириновая проба и др.) - у 90-95%.

В крови больных возможно определение маркеров вирусных гепатитов B и C.

При эндоскопическом исследовании пищевода, желудка, ДПК у 60-75% выявляется узловатое расширение вен пищевода, реже вен кардиального отдела желудка. У 15-20% при этом исследовании определяются признаки разных стадий язвенной болезни преимущественно начальных отделов ДПК и выходного отдела желудка.

Редкие формы циррозов печени

Первичный билиарный цирроз (ПБЦ). В основном болеют женщины в период менопаузы. Ведущие начальные жалобы - упорный кожный зуд и желтуха. На поздних стадиях - общая слабость, похудание, боль в костях. Приблизительно у 1/3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. У больных желтушная окраска покровов с легким зеленоватым оттенком. Часто видны расчесы. При длительной желтухе кожа становится более смуглой. В развитой стадии болезни наблюдаются ксантелазмы кожи век. Часто развивается сухой синдром (Шегрена), когда развивается сухость глаз, полости рта, кожи, влагалища. Нередки тиреоидиты, болезнь Крона и др.

Веноокклюзионные циррозы. Флебопортальные циррозы чаще проявляют себя повторными кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка или болью в левом подреберье, связанной с периспленитом. При синдроме Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен) больные обычные жалуются на сильную боль в правом подреберье и увеличение живота. Печень резко увеличена, уплотнена.

Идиопатический гемохроматоз. Генетически обусловленное заболевание, в 5-10 раз чаще встречается у мужчин. Первые симптомы заболевания обычно выявляют в 35-50 лет. В прогрессировании болезни важная роль принадлежит хронической интоксикации алкоголем. Вначале обращает на себя внимание гиперпигментация кожи, затем присоединяются одышка (специфическая миокардиопатия), импотенция или дисменорея.

Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дистрофия). Клиническая картина включает как быстро прогрессирующие, так и медленно прогрессирующие или вялотекущие формы ЦП в сочетании с экстрапирамидными (дрожание конечностей, повышение мышечного тонуса, скованность походки, маскообразное сального вида лицо и др.) и интеллектуально-эмоциональными нарушениями. Первым симптомом болезни может быть обострение ЦП (иногда протекающего с выраженными гемолитическими реакциями). Чаще основное внимание на начальных стадиях болезни привлекают церебральные нарушения. Наиболее характерны повышение концентрации меди в сыворотке крови и роговичное кольцо Кайзера-Флейшера оранжевого света.

Основные осложнения цирроза печени

Асцит. Даже при небольших асцитах больной отмечает обычно чувство полноты в животе, периодическое его вздутие, немного тесной становится одежда (брюки, юбка). Перкуссия и пальпация в выявлении небольшого асцита мало эффективны. Только при накоплении в брюшной полости 4-6 л жидкости можно асцит диагносцировать физикальными методами. Более точные данные могут быть получены при УЗИ. Асцит может осложниться спонтанным бактериальным перитонитом.

Энцефалопатии. Они возникают как на фоне печеночно-клеточной, так и портально-печеночной недостаточности.

Энцефалопатии на фоне печеночно-клеточной недостаточности протекают чаще с усилением желтухи или нарастанием гипербилирубинемии (преимущественно за счет конъюгированного билирубина), резким снижением уровня прокоагулянтов (протромбиновый индекс, проконвертин), хилинэстеразы, а нередко и альбумина сыворотки крови. Обычно наблюдаются различные проявления геморрагического синдрома. В исходе энцефалопатии развивается кома, которая характеризуется “шумным” дыханием.

Энцефалопатии на фоне портально-печеночной недостаточности (портосистемная энцефалопатия) развивается обычно вслед за желудочно-кишечным кровотечением, инфекцией (включая пищевую токсикоинфекцию), эвакуацией асцитической жидкости, вслед за обильным приемом белковой пищи. Как правило, усиления желтухи и геморрагического синдрома нет (за исключением кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода). Функциональные характеристики печени существенно не меняются по сравнению с обычными для этого больного показателями. Исключение составляет аммиак сыворотки крови, уровень которого у подобных больных часто превышает 150 мкг/100 мл. Нередка гипокалиемия.

Окончательная диагностика всех видов ЦП производится при помощи игольной биопсии печени.

Лечебно-профилактические мероприятия

Лечебно-профилактические мероприятия у больных ЦП начинаются со вторичной профилактики. Каждый больной, страдающий ЦП, нуждается в защитных мерах, предупреждающих первичное или повторное заражение вирусным гепатитом. Кроме того, указанные больные должны категорически исключить алкоголь и гепатотоксические лекарства. Не следует также без серьезной надобности применять и другие лекарства, считающиеся негепатотоксичными. Наиболее действенны эти мероприятия у больных ЦП алкогольной этиологии.

Вне выраженных обострений и тяжелых состояний обычно рекомендуется рациональное питание с ограничением острых приправ. Из-за опасности последствий пептического эзофагита нежелательна обильная еда перед сном. Рекомендуется ограничение поваренной соли. При нарушении кишечного пищеварения назначают прапараты поджелудочной железы (фестал, панзинорм, креон). Показано назначение тиамина (витамин В₁), пиридоксина (витамин В₆) и фолиевой кислоты. При упорном холестазе и дефиците жирорастворимых витаминов вводят раствор витамина А - ретинол, раствор витамина D - эргокальциферол, раствор витамина Е - токоферол, раствор витамина К - викасол и препараты кальция.

Больным высокоактивными формами ЦП обычно назначают ту же терапию, что и больным хроническим гепатитом с высокой активностью.

При неэффективности медикаментозного лечения возникают показания к пересадке печени.

При коме из пищевоого рациона белок исключают полностью. Сразу же начинают внутривенное капельное введение раствора Рингера в количестве 500-700 мл. Вызывают искусственный понос введением лактулезы, подавляют микрофлору трудно всасывающимся антибиотиком, назначают сиффонные клизмы, коррелируют электролитный балланс.

При появлении асцита рекомендуется проводить парацентез с диагностической и/или лечебной целью. При средних и малых асцитах показано только ограничение соли и назначение мочегонных

.