Нарушения сердечного ритма и проводимости

Нарушениями ритма и проводимости называются различные изменения физиологически нормальной очередности сокращений сердца, которые наступают в результате расстройства функции автоматизма, возбудимости и проводимости. Эти нарушения не являются нозологической формой, представляют собой симптом патологических состояний и болезней сердца и связанных с ним систем, но имеют самостоятельное, нередко ургентное клиническое значение.

Факторы, приводящие к нарушению сердечного ритма и внутрисердечной проводимости, разнообразны. Причины могут быть связаны, с одной стороны, с незначительными расстройствами нейрогуморальной регуляции, которые клинически ничем иным не проявляются, с другой - с существенными нарушениями метаболических процессов, склеротическими поражениями сердечной мышцы и проводящей системы, воспалительными изменениями миокарда, острыми ишемическими расстройствами в нем, т.е. четко клиническими различными патологическими процессами.

Физиологический водитель ритма - синусовый узел, располагается в области соединения верхней полой вены и правого предсердия. Импульс, возникший в синусовом узле, распространяется по специализированным путям проведения, и достигает атриовентрикулярного соединения. Атриовентрикулярное соединение располагается целиком с правой стороны межпредсердной перегородки. Здесь происходит физиологическая задержка импульса. Другое функциональное предназначение этого образования - защита миокарда желудочков от сверхчастых импульсов, которые могут возникнуть в суправентрикулярных структурах сердца. Импульс, возникший в синусовом узле, может распространяться не только через атриовентрикулярное соединение, но и через анатомически обособленные добавочные тракты, с их участием возникают и поддерживаются многие виды тахиаритмий.

Пучок Гиса является продолжением атриовентрикулярного соединения. Правая ножка пучка Гиса направляется к внутренним слоям правой половины межжелудочковой перегородки и правого желудочка сердца. Левая ножка достигает левой половины межжелуудочковой перегородки и левого желудочка. Левая ветвь в самом начале разделяется на 2 главные ветви: переднюю и заднюю. Конечным звеном специализированной проводящей системы в сердце являются волокна Пуркинье.

Причинами нарушений ритма могут быть нарушения образования импульса, его проведения и комбинация этих нарушений. Нарушение проведения импульса – блокады- могут возникнуть в любом участке проводящей системы сердца. Они приводят либо к замедлению проведения импульса, либо к полной его остановке.

При растройствах ритма сердечной деятельности возникают разнообразные жалобы. Самые частые из них-“перебои в работе сердца”, “замирания сердца”, “чувство кувыркания” за грудиной. Обычно больные чувствуют нерегулярность сердечной деятельности. Нередко клинические симптомы, обусловленные растройством ритма сердца, представлены нарушениями ЦНС: приступами потери сознания и головокружениями.

Из большого количества нарушений ритма и проводимости сердца мы выбрали лишь некоторые, незнание которых может иметь тяжелые последствия для больного.

Пароксизмальные нарушения ритма

Суправентрикулярные тахиаритмии - часто встречающиеся нарушения сердечного ритма. Наиболее яркими и клинически выражеными представителями этого класса аритмий являются трепетание предсердий и мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Обычно больной может точно указать время внезапного, неожиданного возникновения аритмии и ее прекращения.

Мерцательная аритмия и трепетание предсердий наиболее часто осложняют течение ИБС. Причиной мерцательной аритмии бывают также ревматические пороки сердца, реже - некоронарогенные поражения миокарда. У лиц молодого возраста мерцательная аритмия должна наводить на мысль о возможности митрального стеноза или гиперфункции щитовидной железы.

При мерцательной аритмии в предсердиях образуется множество хаотичных импульсов, из которых лишь небольшая часть проводится на желудочки, вызывая ее хаотичные сокращения. На ЭКГ это проявляется отсутствием зубцов P и различными периодами интервалов R-R без какой-либо закономерности. Обычно больные внезапно ощущают перемену в своем самочувствии, “беспорядочные сердцебиения”, неравномерность пульсовых волн. Больные жалуются на нехватку воздуха, слабость, иногда их беспокоит боль в области сердца и за грудиной; пароксизм снижает физическую работоспособность. Редко, особенно при нормосистолической форме мерцательной аритмии, жалобы могут отсутствовать и нарушение ритма выявляют при врачебном осмотре или при контрольной регистрации ЭКГ.

Особое клиническое значение этот вид тахиаритмии приобретает при синдромах преждевременного возбуждения желудочков сердца (WPW, CLC). В этих случаях угрожает развитие фибрилляции желудочков и смерть больного. В отличие от других видов суправентрикулярных тахиаритмий мерцание предсердий может наблюдаться и в постоянной форме. Постоянная форма мерцательной артмии, приходя на смену частым пароксизмам, служит благоприятным исходом для больного, так как в этом случае при правильно подобранной терапии самочувствие его становится стабильно удовлетворительным.

Трепетание предсердий в отличие от мерцательной аритмии является более редкой и менее стабильной формой нарушения предсердного ритма. Оно проявляется появлением в предсердиях частых импульсов, которые проявляются несколькими предсердными зубцами, из которых на желудочки проводится только один. Возможна форма с регулярным проведением импульсов на желудочки (2:1. 3:1, 4:1 и т.д.), когда пульс у больного бывает регулярным, или же с нерегулярным проведением, когда пульс у больного бывает хаотичным.

Следующая большая группа тахикардий с локализацией источника патологического импульсообразования в наджелудочковых структурах представлена пароксизмальной предсердной тахикардией, тахикардией атриовентрикулярного соединения. Провоцирующими моментами для возникновения аритмии могут стать физические и эмоциональные нагрузки, экзогенные интоксикации. В отличие от других видов наджелудочковых тахиаритмий приблизительно у 30% больных не обнаруживают патологии сердца. Важным клиническим признаком служит внезапное начало и такое же внезапное прекращение пароксизма. Частота сердечного ритма в момент пароксизма может варьировать от 140 до 220 в минуту. Приступы могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов и даже суток. У больного выявляют симптомы психологического тревожного состояния (особенно если пароксизм возник впервые в жизни). Типично развитие полиурии.

Экстрасистолии

Жалобам больного на одиночные или следующие друг за другом отдельные ’’перебои’’ в сердечном ритме обычно сответствуют преждевременные эктопические сердечные сокращения - экстрасистолы. Это наиболее частая форма аритмий. Диагностика аритмии облегчается, если при осмотре больного врачу удается обнаружить выпадение отдельных пульсовых волн или сердечных сокрашений, или же при аускультации сердца врач выслушивает сильный преждевременно возникший первый тон с последующей паузой. Когда экстрасистолию удается зарегистрировать на ЭКГ, редко возникают затруднения в разграничении желудочковых экстрасистол и экстрасистол наджелудочкового происхождения. Опасными считаются частые желудочковые экстрасистолы, ранние экстрасистолы (типа R на T), политопные и групповые экстрасистолы. При помощи специальных электрофизиологических методов исследования можно более точное определить риск фибрилляции желудочков.

При фибрилляции желудочков наступает клиническая смерть, и если в течение 5 минут не начать реанимационные мероприятия, то в головном мозге произойдут необратимые поражения, не совместимые с жизнью.

Брадикардии

Урежение сердечного ритма ниже 50 ударов в минуту (брадикардия) может наблюдаться при весьма различных, в том числе и патологических состояниях: с одной стороны, при преобладании парасимпатических влияний на сердечную мышцу, с другой - при грубых нарушениях структуры проводящей системы сердца на различных уровнях (предсердия, атриовентрикулярное соединение, ветви пучка Гисса). Синусовую брадикардию часто выявляют у практически здоровых людей, особенно у лиц, длительно занимающихся спортом.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) относится к числу важнейших и потенциально опасных аритмий, приводящих к брадикардии. При СССУ больной тем не менее нередко не константирует аритмии, не жалуется на нарушения деятельности сердца, при осмотре у него не обнаруживают патологических отклонений пульса. Проявлением СССУ становятся кратковременные приступообразные нарушения сознания.

Брадикардии возникают также в результате нарушения атриовентрикулярной проводимости, и прогрессирующих изменений во внутрижелудочковой проводящей системе.

Нарушения проводимости

Предсердно-желудочковые (A-V) блокады. В основном различают AV блокады I степени, IIстепени типа Бобитц-1, II степени типа Мобитц -2 ¨ III степени, или же полная AV блокада. При I степени PQ бывает постоянно шире 0.2 сек. При блокаде II степени типа Мобитц-1 PQ увеличивается от комплекса к комплексу, и наступает момент, когда после очередного P QRST не регистрируется. При блокаде II степени типа Мобитц-2 PQ шире нормы, но постоянно, и время от времени происходит выпадение QRST. При A-V блокаде III степени функционируют 2 видителя ритма (синусивый узел и AV узел), P-P интервалы равны друг другу, R-R - друг другу, но P-P приблизительно в два раза короче RR. Пульс при этом урежается до 40-50 в минуту.

Нарушения внутрижелудочквой проводимости.

При блокаде передней левой ветви пучка Гиса электрическая ось резко отклоняется влево: QRS при этом бывает 0.11 сек и меньше. При блокаде левой задней ветви Пучка Гиса электриеская ось отклоняется вправо, QRS при этом бывает 0.11 и больше. При блокаде левой ножки Пучка Гиса (обеих левых ветвей) электрическая ось отклоняется влево: QRS становится 0.14 сек и больше, резко деформируется.

При блокаде правой ветви пучка Гиса QRS бывает 0.12 и больше, деформированным, зубец S бывает широким, в отведениях V1, V2 - типа rsR', при этом R'>r.

Синдром WPW. Работают аномальные пути проведения, на ЭКГ наблюдается укорочение интервала PQ до 0.12 и меньше, возникает дельта-волна. При синдроме CLC бывает укорочение PQ без дельта-волны.

Лечение

При нарушениях сердечного ритма исходят с одной стороны из той клинической ситуации, которая создается аритмией, с другой – учитывают болезнь, на фоне которой возникла аритмия. За небольшим исключением все виды сердечных аритмий являются маской какого- либо патологического процесса и его успешное лечение, как правило, приводит к устранению нарушений сердечного ритма.

У лиц молодого и среднего возраста, в случае отсутствия тяжелого поражения сердечно-сосудистой системы, пароксизмы суправентрикулярной тахикардии могут быть успешно прерваны внешними, так называемыми рефлекторными приемами (стимуляция блуждающего нерва путем рвотного рефлекса).

В случае внезапной остановки сердца необходима срочная дефибрилляция. Если таковая невозможна, то до прибытия специализированной бригады скорой помощи необходимо проводить закрытый массаж сердца с частотой 100 в мин. Согласно рекомендациям Американского кардиологического общества (2008 г.) дыхание “рот в рот” проводить не обязательно.

Несмотря на достижения последних лет, не удалось создать универсального противоаритмического средства. Современные антиаритмические препараты контролируют электрофизиологические процессы в миокарде, устраняя при удачном назначении те нарушения ритма, на которые врач считает целесообразным воздействовать. Вместе с тем они могут вызвать нежелательные, в том числе аритмогенные эффекты.

В особо тяжелых случаях больных подвергают оперативным вмешательствам, которые в основном направлены на ликвидацию дополнительных путей проведения, или прерывание нормальных путей, по которым происходит круговой возврат возбуждения. В случаях повышенной опасности фибрилляции желудочков проводят имплантацию кардиовертер-дефибриллятора. При угрожающем нарушении атриовентрикулярного проведения или при СССУ проводят имплантацию искусственного водителя ритма (кардиостимулятора).