Тромбоэмболия легочной артерии

Наиболее частой причиной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) являются тромбы, которые образуются в варикозно расширенных венах ног. Тромбы могут образоваться и в дилатированных правых полостях сердца (например, при дилатационной кардиомиопатии). Клиника ТЭЛА зависит от диаметра закупорившегося тромбом сосуда. Чем больше сосуд, тем более яркой бывает клиника, и тем более высоким является риск смерти. Причиной смерти может быть рефлекторная остановка сердца. Причем, если она наступает быстро, до развития острой дыхательной недостаточности, то общий вид больных не меняется. Но чаще всего до остановки сердца наблюдается внезапное развитие цианоза. В такой ситуации единственно возможным спасением может стать массаж сердца, желательно введение в сердце адреналина и фибринолитического препарата (фибринолизин, стрептокиназа, альтеплаза и др.). Массаж сердца проводится по тем же принципам, как и при любой другой остановке сердца (см. лекцию об аритмиях), вплоть до выполнения дефибрилляции.

Если у больных с ТЭЛА в течение 1-2 дней не будет остановки сердца, то развивается инфаркт легкого, что может проявиться кровохарканьем, но чаще всего это состояние диагносцируют рентгенологически, обнаруживая треугольной формы тень с основанием, обращенным к ребрам. Инфаркт легкого часто осложняется инфаркт-пневмонией, что еще более утяжелят состояние больного. Учитывая это, при диагностике инфаркта легкого сразу же начинают антибиотикотерапию, не дожидаясь развития симптомов пневмонии.

Ревматизм. Инфекционный эндокардит. Митральные пороки сердца. Аортальные пороки сердца.

Ревматизм

Ревматизм (ревматическая лихорадка) - системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца, развивающееся в связи с острой А-стрептококковой инфекцией у предрасположенных лиц, преимущественно у детей и подростков 7-15 лет. Ревматизм распространен во всех климатогеографических зонах мира, но в развитых странах заболеваемость первичным ревматизмом крайне низкая.

Ревматизм развивается только у 3 % перенесших эпидемическую ангину и 1 % спорадическую, что свидетельствует об индивидуальной предрасположенности к нему. Пока не обнаружены конкретные гены, с которыми четко ассоциируется ревматизм.

Нелеченный или плохо леченый ревматизм приводит к развитию порока сердца. В основном поражается митральный клапан, характерно его стенозирование.

Многочисленные экзоферменты стрептококка оказывают непосредственное повреждающее действие на ткани, воздействуют на иммунные регуляции с развитием иммунопатологического процесса. Наиболее обоснована теория молекулярной мимикрии, основанная на подобии строения бактериальных антигенов бетта-гемолитического стрптококка группы А и тканевых аутоантигенов, следствием чего становится формирование перекрестно реагирующих антител.

В течении ревматизма выделяют 2 фазы - активную и неактивную. Под неактивной фазой ревматизма понимают такое состояние у перенесших ревматизм, когда при динамическом клиническом и тщательном лабораторном обследовании не удается выявить каких-либо признаков воспаления. Различают в основном острое (2-3 мес), подострое (3-6 мес) и затяжное (не менее 6 мес) течение ревматизма.

Острый ревматизм развивается через 2-3 нед после перенесенной ангины. Мигрирующий ревматический полиартрит или полиартралгии, в основе которых лежит синовит, чаще всего проявляются поражением крупных суставов, летучестью и отсутствием необратимых изменений. Обычно поражение суставов - один из наиболее ранних признаков болезни. Ревматический кардит характеризуется вовлечением в процесс всех оболочек сердца. Ревматизм легких проявляется ревматическим пневмонитом и легочным васкулитом и наблюдается преимущественно у детей. Нередко уже в начале болезни развивается плеврит, как правило, с небольшим выпотом. Поражения почек разнообразны - от преходящего мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита. Абдоминальный синдром - редкий признак болезни, наблюдаемый у детей и связанный с ревматическим перитонитом.

Ревматическая (малая) хорея имеет достаточно характерную клиническую картину. Внезапно меняется психологическое состояние ребенка - он становится эгоистичным или пассивным, рассеянным, агрессивным, легко утомляется, эмоционально неустойчив. На этом фоне возникают гиперкинезы - гримасничание, дизартрия, нарушение почерка, общее двигательное беспокойство, беспорядочные движения. Иногда преобладает мышечная гипотония с соответствующей симптоматикой - нарушается глотание, ходьба, физиологические отправления, ребенок не может сидеть, удержать голову. Хореические гиперкинезы усиливаются при волнении, физической нагрузке и исчезают во время сна.

Поражение кожи и подкожной клетчатки характеризуется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками, в основе которых лежит васкулит. Излюбленная локализация эритемы - плечи и туловище, реже - ноги, шея и лицо. Ревматические безболезненные узелки обычно определяются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных, пястно-фаланговых суставов, в области лодыжек, остистых отростков позвонков. Как и кольцевидная эритема, они неожиданно появляются и также неожиданно исчезают по мере снижения активности болезни.

При распознавании ревматизма используют критерии Джонса (Jones). Большими критериями являются полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и ревматические узелки. Диагноз считается достоверным при наличии 2 больших, или же 1 большого и 2 малых критериев.

Успех терапии зависит от своевременного (раннего) распознавания и лечения. Всем больным активным ревматизмом назначают внутримышечно в течение нескольких дней пенициллин, а затем бициллин-5 на каждый 21-й день в течение нескольких лет. Глюкокортикостероиды назначают при высокой степени активности. В остальных случаях можно начинать лечение нестероидными противовоспалительными препаратами.

Два раза в год и после перенесенных ангин проверяют титр антистрептококковых антител. При резком подъеме (вираже) титра антител антистрептококковую терапию возобновляют.

Немаловажное значение в первичной профилактике ревматизма имеют повышение уровня жизни, улучшение жилищных условий.