Нарушение общего самочувствия

При сборе анамнеза можно получить данные о снижении работоспособности, раздражительности, резких перепадах настроения, ухудшении памяти, нарушении сна, т.е. наличии симптомов астеновегетативного синдрома.

Внешний осмотр

В начальных стадиях заболевания сомнительных изменений во внешнем виде больного не наблюдается, при выраженных нарушениях наблюдаются ряд изменений. Так, кожа и видимые слизистые приобретают желтоватый оттенок, причем вначале окрашиваются склеры и слизистые. На коже можно обнаружить следы расчесов, синяки, ксантомы и ксантелазмы. Сосудистые звездочки\телеангиэктазии нужно искать в области верхней половины туловища. Характерны так называемые “печеночные ладони” - гиперемировнаные ладони особенно в области thenar-а и hypothenar-а. Резко выражен сосудистый рисунок в околопупочной области и даже выступает -caput medusae, что говорит о наличии портальной гипертензии.

Мочеполовая система

Основные жалобы, предъявляемые больными с поражением органов мочеполовой системы:

• боли

• нарушение мочевыделения

• изменение цвета мочи

• отеки

• жалобы обусловлены артериальной гипертензией, которая часто сопровождает почечную патологию

• жалобы обусловлены хронической почечной недостаточностью, которая является конечной стадией многих патологий данной системы

Боли

Боли в пояснице различны в качественном отношении. Так, при гломерулонефритах боли слабые, не иррадирующие, или боли отсутствуют. Причина болей в этом случае в постепенном растяжении почечной капсулы, более сильные боли обусловлены инфарктом почки, острым гломерулонефритом, когда почечная капсула растягивается быстро, за короткий промежуток времени. Приступообразные сильные боли, иррадирующие по ходу мочеточника в область половых органов, внутреннюю поверхность бедра характерны при почечной колике. Если боль постоянная и ирррадирует в подвздошную область от поясницы - воспаление околопочечной клетчатки, при этом боли уменьшаются, когда ноги, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, приведены к грудной клетке, и наоборот. При воспалении уретры боль, жжение сопровождают при мочеиспускании.

Нарушение мочевыделения

Относится как к количеству выделенной мочи, так и процессу мочевыделения. Здоровый человек выделяет за сутки чуть меньше 2 л мочи, что составляет 70-75% принятой жидкости, при этом 2\3 в дневные часы, и 1\3 в вечерние часы.

Полиурия - если суточное количество жидкости превышает 3 литра. Причины: полидипсия, несахарный диабет, хроническая почечная недостаточность до терминальной стадии.

Олигурия - если суточное количество мочи не превышает 0,5л. Причины многообразны.

Анурия - если суточное количество мочи не превышает 50мл. Различают аренальную, преренальную, ренальную и постренальную анурию.

• аренальная - у новорожденных, если есть ренальная аплазия

• преренальная - коллапс, шок, сердечная недостаточность терминальной стадии, закупорка почечных сосудов, обезвоживание

• ренальная - почечные патологии

• постренальная - двусторонние микролиты в почках, в мочеточниках, наружная обструкция опухолью мочеточников

• ишурия - отсутствие мочеиспускания, обусловленное поражением простаты, опухолью мочевого пузыря, спинного мозга

• поллакиурия - частое мочеиспускание

• странгурия - болезненное мочеиспускание

Последние два вида нарушений встречаются часто и называются дизурией, характерны при воспалении уретры и мочевого пузыря.

Изменение цвета мочи

У здорового человека цвет мочи обычно желто-соломенный, который обусловлен, в основном, наличием урохромов.

• моча цвета “мясных помоев” – гематурия - гломерулонефриты, туберкулез почек, мочекаменная болезнь, опухоль мочевого пузыря, геморрагический диатез, травма.

• моча цвета “пива” - гипербилирубинемия

• светло-желтая или почти бесцветная моча характерна при полиурии

Отеки

Почечным отекам свойственно появление на первоначальных стадиях на лице, особенно в утренние часы; отеки тестообразные, кожа на месте отеков бледная.

Боли, обусловленные наличием артериальной гипертензией

Большая часть почечных патологий сопровождается артериальной гипертензией, которая расценивается как вторичная\симптоматическая гипертензия.

Боли, обусловленные хронической почечной недостаточностью

Слабость, сонливость, зуд кожи, носовые и кровотечения из десен, тошнота, рвота, анорексия, кашель, жидкий стул. Кожа светло-лимонного цвета, сухая, наблюдаются следы расчесов. Характерен запах мочи изо рта.

Пневмонии. Хронический бронхит. Бронхиальная астма. Тромбоэмболия легочной артерии.

Пневмонии

Пневмонии (воспаление легких) - группа различных инфекционных воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в процесс респираторных отделов и внутриальвеолярной экссудацией, за иключением высококонтагиозных инфекций (чума, брюшной тиф, грипп, сап) и туберкулеза.

Пневмонии легко возникают у больных с сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями, у лиц, страдающих алкоголизмом, у ослабленных лиц. При этом они усугубляют основное заболевание, сами протекают в связи с этим тяжело, иногда прогностически неблагоприятно и оказываются непосредственной причиной смерти.

На 10 случаев клинически выраженных острых респираторных заболеваний (ОРЗ) приходится один случай пневмонии. Возросло число пневмоний, которые протекают относительно легко (“амбулаторные формы”), и такие больные даже могут пойти на прием к стоматологу.

Наиболее частыми возбудителями пневмоний являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae), микоплазма (Micoplasma pneumoniae), гемофильная палочка (Hemophylus influenzae). У людей старше 60 лет и у ослабленных больных в структуре заболеваемости резко возрастает роль клебсиел, энтеробактеров, E. coli, S. aureus.

В случае каждого возбудителя пневмония протекает очень своеобразно. Существует более 30 разновидностей пневмококка, из которых особое патогенное значение имеют I, II, III серовары. Пневмококковая пневмония в основном протекает по типу крупозной пневмонии. Стафилококковая пневмнония в основном характеризуется деструктивными изменениями с образованием больших полостей – булл, а также абсцессов. Фридлендеровской пневмонии присуще образование больших сливных очагов деструкции. Вирусным, микоплазменным и легионеллезным пневмониям присуще интерстициальное поражение. Их также называют атипичными пневмониями.

Необходимо отметить, что диагностика пневмонии нередко встречает большие трудности. Встречаются как случаи с ложной диагностикой, так и недиагносцированные случаи. В 1-й день болезни пневмонию распознают лишь у 1/3 заболевших.

Симптомы пневмонии - лихорадка, общая интоксикация, кашель и одышка. Причем более характерно резкое развитие указанных симптомов, особенно на фоне катарральных явлений (насморк, сухой кашель). При аускультации имеют значение резкое ослабление везикулярного дыхания или, реже, бронхиальное дыхание в зоне поражения. Специфичным, но не обязательным симптомом является крепитация. За диагноз пневмонии могут свидетельствовать также выраженная слабость больного, несимметричный руманец на лице (больше на стороне поражения), широко раскрытые глаза, герпес на губах, обложенный язык, теплые руки и ноги.

В отдельных случаях пневмония может симулировать картину острого живота (при крупозной пневмонии) вследствие иррадиации боли, раздражения диафрагмального и блуждающего нервов, симпатического отдела нервной системы (особенно при пневмониях, протекающих с вовлечением диафрагмальной плевры). Клиническая картина начинает напоминать таковую при остром холецистите, печеночной колике, остром аппендиците, перфорации язвы желудка или ДПК. Повод к ложной диагностике дают также такие симптомы, как повторная рвота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, парез кишечника, коллапс.

Диагностика острой пневмонии у больных с кардиальной патологией (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, клапанные пороки сердца, кардиомиопатии), представляет ряд особенностей. У них повышена опасность развития острой сердечной недостаточности: коллапса, сердечной астмы, отека легких. Резкое ухудшение состояния, аритмии, боль в области сердца, одышка, повышение или падение АД вынуждают думать об остром инфаркте миокарда. Влажные хрипы в легких в таких случаях рассматриваются как застойные. Хотя необходимо отметить, что у таких больных нередко встречается и обратная ситуация, когда аускультативные признаки застоя в легких расцениваются как пневмония, особенно, если больной имел несчастье заболеть ОРЗ.

Необходимо помнить, что при крайне тяжелом начале заболевания, особенно при геморрагическом характере пневмонии мы можем иметь дело с особо опасными инфекциями (чума, сибирская язва, брюшнотифозные и сальмонеллезные пневмонии). Тем более врача должны насторожить такие симптомы как кожная сыпь, увеличение лимфатических узлов, селезенки, диарея.

В диагностике пневмоний решающую роль играет рентгенологическое исследование органов грудной клетки. У всех больных с изменениями физикальных данных, а также у которых лихорадочный период и интоксикации дляться более 2-3 дней и прогрессируют на фоне ОРЗ, необходимо провести рентгенологическое исследование.

Наиболее острое, тажелое и прогрессирующее течение наблюдается при пневмококковой крупозной, деструктивной стафилококковой и фридлендеровской пневмониях.

В настоящее время пневмонии делят на 4 категории: внебольничная, больничная (которая возникает после 46 часов пребывания в больнице), аспирационная и у лиц с резко подавленным иммунитетом.

Лечение пневмоний может быть, в зависимости от тяжести заболевания, или амбулаторным, или стационарным. До окончания лихорадочного периода и еще 2-3 дня режим больных должен быть постельным, но с обязательными частыми изменениями положения тела. Необходимо обильное до 1,5-2 л в день питье (морсы, минеральная вода, фруктовые, ягодные соки). В первые дни рекомендуется ограниченное питание: легкоусвояемые продукты, богатые витаминами.

Выбор антибиотика проводят в зависимости от возбудителя, что очень редко удается сделать со стопроцентной уверенностью. Обычно, в зависимости от клиники, назначают антибиотики широкого спектра действия. При внебольничной пневмонии и нетяжелом течении болезни обычно назначают макролиды, квинолоны, или доксициклин. При тяжелом течении в условиях стационара обычно назначают внутривенные бетта-лактамы, цефтриаксон, макролиды, или комбинацию последних двух. В случае отсутствия или же недостаточной эффективности терапии через 3 дня показана смена антибиотика. Прекращают антибиотикотерапию через 2-3 дня после прекращения лихорадки.

При вторичном характере пневмонии очень важно адекватное лечение основного заболевания. При повторных пневмониях одной и той же локализации необходимо обследовать больного на предмет бронхогенного рака.