Гетеросексуальное преждевременное половое развитие

Гетеросексуальным ППР называют появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первом десятилетии жизни. Наиболее частой клинической формой гетеросексуального ППР является патология, получившая название «адреногенитальный синдром» (АГС), который известен как врожденная гиперплазия коры надпочечников, ложный женский гермафродитизм или ППР девочек по гетеросексуальному типу.

Адреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром (АГС) является следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужчины и женщины.

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола - основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников. При снижении синтеза кортизола по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза. Под влиянием АКТГ усиливается синтез гормонов в коре надпочечников, в основном, предшественников кортизола, а ими являются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.

Клиника, течение заболевания, диагностика

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.

1. АГС с синдромом потери соли: дефицит 3-бета- дегидрогеназы приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.

2. АГС с гипертензией: дефицит 11-бета-гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и как следствие к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20-30 тысяч родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно - сосудистой, пищеварительной и других систем организма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рождения, а гипертензивной формы - в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров.

3. Простая вирилизирующая форма АГС: дефицит 21-гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС встречается наиболее часто. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей и проведением скрининга среди новорожденных установлено, что частота вирилизирующей формы АГС достигает 1 на 500 родившихся. Простая вирилизирующая форма АГС не сопровождается соматическими нарушениями развития.

Дефицит 21-гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную, постпубертатную формы.

Врожденный адреногенитальный синдром. Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название - врожденная гиперплазия коры надпочечников. Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы. Высокий уровень андрогенов в крови плода вызывает маскулинизацию наружных половых органов.

Врожденный адреногенитальный синдром характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский (46ХХ), так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершили половую дифференцировку. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола – девочку с врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, на коже лица и спины появляются acne vulgaris, наблюдается ускорение темпов роста девочки; в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, «бакенбарды». Одно­временно грубеет голос, что обусловлено гипертрофией голосовых связок. С возрастом маскулинизация клитора прогрессирует, появ­ляются эрекции. У девочек пубертатного возраста не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации.

Андрогены благодаря своему выраженному анаболическому действию стимулируют развитие мышечной и костной ткани, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину; телосложение, распределение мышечной и жировой ткани приобретает мужской тип (широ­кие плечи, узкие бедра, развитые грудные мышцы). К 9-13 годам больные перестают расти вследствие закрытия зон рос­та костей. Без своевременно начатого лечения конечный рост больных составляет 130-150 см. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам. Нарушаются пропорции фигуры, про­являющиеся в длинном туловище и коротких конечностях.

Диагностике помогает тщательно собранный семейный анамнез нарушения полового развития у родственников, сочетание низкорослости с бесплодием, рано умершие новорожденные с неправильным строением наружных гениталий. Важными диагностическими признаками являются характерные клинические симптомы.

Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно-резонансная томография надпочечников.

Самым информативным тестом для диагностики является резко повышенное содержание 17-кетостероидов (17-КС) и дигидроэпиандростерона (ДЭА) в моче и/или тестостерона в крови, нормализующееся после проведения пробы с глюкокортикоидными препаратами.

Для подтверждения диагноза используют рентгенографию кис­тей рук для определения костного возраста, УЗИ органов малого таза, при котором находят матку уменьшенных размеров.