Лечение

Больную с ювенильным кровотечением следует срочно поместить в гинекологический стационар, при воз­можности в специализированную палату (отделение) гинекологии детского возраста. Для некоторого уменьшения кровопотери перед транспортировкой целесообразно ввести сокращающие матку средства.

Терапия ювенильных кровотечений должна быть комплексной, дифференцированной и, по возможности, патогенетической. В каждом отдельном случае нужно стремиться выяснить, а затем и устранить причину, вызвавшую кровотечение. Иногда стоит лишь удалить очаг хронической инфекции (тонзиллит, холецисгит, кариозные зубы), как менструальный цикл нормализуется.

При выборе лечения учитывают интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулогическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения.

Лечение преследует 2 цели: остановку кровотечения (гемостаз) и профилактику рецидива кровотечения.

Выбор метода гемостаза зависит от состояния больной. В юношеском возрасте хирургический гемостаз показан в крайних случаях при тяжелом состоянии, когда имеются выраженные симптомы анемии и гиповолемии (бледность кожи и слизистых оболочек, содержание гемоглобина в крови ниже 80 г/л, гематокритное число ниже 25 %) и продолжается кровотечение, несмотря на гормональное лечение. Во избежание нарушения целости девственной плевы необходимо пользоваться детскими влагалищными зеркалами, девственную плеву перед операцией обкалывают раствором лидазы с новокаином.

При состоянии больной средней тяжести или удовлетворительном, когда симптомы анемии и гиповолемии нерезко выражены, проводят консервативный гемостаз эстроген-гестагенными препаратами типа оральных контрацептивов или чистыми эстрогенами с последующим приемом гестагенов.

Эстроген-гестагенные препараты назначают внутрь по 1 таблет­ке через 2 часа. Обычно для остановки маточного кровотечения достаточно 4-5 таблеток. В последующие дни количество таблеток уменьшают по 1 в день. Длительность приема синтетических прогестинов составляет 21 день. Через 1-2 дня после прекращения приема наступает менструальноподобная реакция.

Синтетические прогестины оказывают многостороннее воздействие на организм. Они подавляют продукцию рилизинг-факторов гипоталамуса и гонадотропных гормонов гипофиза и тем самым блокируют овуляцию. В эндометрии эти препараты вызывают подавле­ние процессов размножения (пролиферации) слизистой оболочки и сравнительно раннее появление секреции. Все эти изменения приводят к быстрой остановке кровотечения.

Микрофоллин (этинилэстрадиол), синестрол применяют 4-6 раз в день до остановки кровотечения, затем дозу препарата ежедневно снижают и продолжают вводить эстрогены в течение 10-15 дней, но в меньших дозах под контролем тестов функциональной диагностики (КПИ, симптом зрачка), после чего сразу назначают гестагены (норколут, прогестерон, прогестерона капронат). Менструальноподобные выделения после прекращения введения гестагенов бывают довольно обильными; для уменьшения кровопотери применяют глюконат кальция, котарнина хлорид, при необходимости - утеротонические средства.

Механизм биологического действия эстрогенов, при­меняемых для остановки кровотечения, заключается в искус­ственном резком подъеме концентрации в организме этих гормонов, стимуляции пролиферативных процессов в эндо­метрии, способствующих восстановлению слизистой оболочки матки, в блокаде фолликулостимулирующего гормона гипофиза, а также в регуляции соотношений между фолликулостимулирующим и лютеинизирующим гормонами гипофиза.

Назначение прогестерона для гемостаза основано на его способности вызывать отторжение эндо­метрия, в связи с чем этот метод называют «меди­каментозным кюретажем». При ювенильных кровотечениях гемостаз с помощью введения прогестерона применяют сравнительно редко, поскольку препарат обладает свойством усиливать кровотечение. При выраженной анемии применение этого пре­парата нежелательно.

С целью остановки кровотечения в первые дни пребывания в стационаре назначается симптоматическая терапия, включающая средства, сокращающие матку (эрготал, прегнантол, маммофизин, питуитрин, экстракт водяного перца); кровоостанавливающие средства (викасол, глюканат кальция, эпсилон-аминокапроновую кислоту); средства, укрепляющие сосудистую стенку (аскорбиновую кислоту, рутин).

Гемостатическое действие сокращающих матку средств при ановуляторных кровотече­ниях недостаточно. Эти препараты не устраняют источник кровотечения (разросшаяся сли­зистая оболочка матки), поэтому их обычно назначают наряду с гормонотерапией.

Проводят также терапию, направленную на устранение анемии и восстановление гемодинамики: переливание плазмы, цельной крови, реополиглюкина, введение АТФ, назначение витаминов С и группы В, железосодержащих препаратов. Рекомендуется обильное питье, полноценное высококалорийное питание.

Всем пациенткам, поступившим с маточным кровотечением и выявленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови, проводят специфическое лечение. При болезни Виллебранда с гемостатической целью наряду симптоматической и гормональной терапией проводится трансфузионная терапия: антигемофильная плазма, криопреципитат до полной остановки маточного кровотечения. Одновременно этим больным для улучшения функции тромбоцитов необходимо вводить жженую магнезию, АТФ; при тромбостениях - жженую магнезия, дицинон, эпсилон-аминокапроновая кислота. Больным с тромбоцитопенической пурпурой с целью гемостаза назначается преднизолон до полной остановки кровотечения.

Если на фоне маточного кроаотечения развивается ДВС-синдром, необходимо вводить гепарин и свежезамороженную плазму до 1 л в сутки.

После выписки из стационара пациенты находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога. Профилактика рецидива ЮМК направленная на формирование регулярного овуляторного менструального цикла, проводится в амбулаторных условиях.

Девочкам 10-13 лет рекомендуется циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: фолиевая кислота по 1 таблетке в день с 5-го дня цикла в течении 10 дней; аскорбиновая кислота по 0,5 г в сутки 3-4 раза в день в течении 10 дней начиная с 16-го дня цикла. Девочкам 14-17 лет – эстроген-гестагенные препараты типа оральных контрацептивов в течение трех менструальных циклов: короткая схема – по 2 таблетки 10 дней начиная с 16-го дня цикла, длинная схема – по 1 таблетке в день в течение 21 дня.

Гормональное лечение, направленное на нормализацию менструального цикла, определяется типом его нарушений.

При гипоэстрогенной форме ациклических ювенильных кровотече­ний наиболее эффективна циклическая гормонотерапия. В первые 12 дней больным назначают эстрогены, затем в течение 3-4 дней смесь эстрогенов с гестагенами в половинной дозе и в последующие 10 дней — только гестагены в полной дозе. Курс лечения - 4-6 мес.

При гиперэстрогенной форме ациклических ювенильных кровотече­ний вначале назначают большие дозы эстрогенов с целью подавления избыточной продукции ФСГ и создания необходимых условий для выработки эндогенного ЛГ. После этого применяют общепринятую циклическую схему заместительной терапии эстрогенами и гестагенами либо с 20-го дня от начала менструальноподобной реакции по 25-й день цикла про­водят лечение прогестероном по общепринятой схеме.

В последнее время для лечения ЮМК применяют дюфастон с 5 по 25 день цикла. Он отличается от ранее описанных прогестеронов тем, что в терапевтических дозах не подавляет овуляцию. Кроме того, от других прогестеронов его отличает хорошая переносимость и отсутствие андрогенных эффектов. Длительность лечения 6-9 месяцев.

Девушкам старше 16 лет с рецидивирующими ювенильными кровотечениями можно назначать препараты кломифена по 25-50 мг с 5-го по 9-й день цикла на протяжении 3 месяцев под контролем базальной температуры.

При циклических кровотечениях, когда предполагается искусствен­но воссоздать вторую фазу цикла, используют прогестерон, прегнин или хориогонин.

Применение гормонотерапии в пубертатном возрасте требует особой осторожности, так как существует опасность выраженного подавления функции системы гипоталамус-гипофиз. В связи с этим широко используются негормональные методы лечения ювенильных кровотечений. Не­гормональное лечение может быть как патогенетическим, так и симпто­матическим.

Патогенетическое лечение включает применение седативных средств, транквилизаторов, снотворных, десенсибилизирующих препа­ратов. Сюда же относятся такие физиотерапевтические методы, как интраназальный электрофорез витамина В1 или новокаи­на, электростимуляция рецепторов шейки матки по Давыдову, электропунктура и иглорефлоксотерапия, вибрационный массаж паравертебральных зон. Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Механизм действия многих этих методов терапии основан на ис­пользовании рефлекторных связей между шейкой матки и системой гипоталамус—гипофиз. Вследствие этого нормализуется функция всей системы гипоталамус—гипофиз—яичник—матка.

Большое значение имеют меры, направленные на оздоровление организма: санация очагов инфекции (кариес зубов, тонзиллит и др.), закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание), полноценное питание с ограничением жирной и сладкой пищи, витаминотерапия в весенне-зимний период (аевит, витамины В1 и С).

В период станов­ления менструальной функции применению общеукрепляющих средств, а также правильной организации труда, отдыха и рационального питания отводится более значительная роль, чем при лечении дисфункциональных кровотечений репродуктивного возраста.