4. Лечение ордс
4.1. Тактика интенсивной терапии
Тактика лечения ОРДС включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию.
Первичная интенсивная терапия включает в себя:
мероприятия по стабилизации состояния пациента,
выполнение диагностических мероприятий,
выполнение манипуляций, необходимых для проведения интенсивной терапии.
Базисная интенсивная терапия включает в себя ряд задач, решаемых параллельно (см. ниже).
4.2. Мероприятия по организации лечения
При подозрении на ОРДС пациент переводится в АРО. Только там, наряду с активным динамическим наблюдением, можно организовать постоянный мониторинг показателей газообмена и гемодинамики, контроль водного баланса.
Оповещается руководство отделения и больницы.
Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды.
При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.
Принимаются меры для вызова главных специалистов – реаниматолога, хирурга, акушера-гинеколога, терапевта, клинического фармаколога.
Обязательные манипуляции:
катетеризация центральной и периферической вен,
катетеризация мочевого пузыря (при шоке),
постоянное мониторирования SpO2 пульсоксиметром.
4.3. Принципиальные положения интенсивной терапии
Эффективная интенсивная терапия ОРДС возможна только при условии ликвидации заболевания, вызвавшего ОРДС.
Основная цель интенсивной терапии оптимизация транспорта кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану и борьба с гипоксемией.
4.4. Интенсивная терапия
Основные решаемые задачи:
ликвидация заболевания, вызвавшего развитие СОПЛ/ОРДС;
респираторная поддержка;
улучшение легочного кровотока;
гемодинамическая поддержка;
устранение отека легких;
метаболическая терапия;
элиминация эндотоксинов;
коррекция нарушений гемостаза;
рациональная антибактериальная терапия;
седация;
анальгезия;
нутритивная поддержка;
профилактика образования стресс-язв в ЖКТ.
4.4.1. Ликвидация заболевания, вызвавшего развитие ОРДС
Чаще всего это производится хиругическими специалистами по профилям (проведение оперативного вмешательства, хирургическая санация очага инфекции), т.Е. В зависимости от этиологии ордс.
4.4.2. Респираторная поддержка
Включает в себя:
оксигенотерапию,
вспомогательную вентиляцию легких,
искусственную вентиляцию легких,
терапию сурфактантами,
экстракорпоральную оксигенацию крови.
1. Начало терапии – оксигенотерапия при самостоятельном дыхании - ингаляция увлажненного О2 со скоростью 4-8 л/мин. Коррекцию гипоксемии осуществляют ингаляцией кислорода через носовые канюли или кислородную маску Venturi. При положительном результате ограничиваются этим этапом, при нарастании гипоксемии – снижении транспорта кислорода и сатурации гемоглобина кислородом менее 85% переходят к следующему этапу.
Самостоятельное дыхание с положительным давлением в конце выдоха (СДППД или CPAP) с применением мешка Gregory или герметичной рото-носовой маски с постоянным положительным давлением в дыхательных путях 3-10 см вод. ст. Концентрацию кислорода нежелательно увеличивать свыше 60% на продолжительное время из-за опасности кислородной интоксикации. При нарастании гипоксемии – снижении транспорта кислорода и сатурации гемоглобина кислородом менее 85% переходят к следующему этапу.
2. Вспомогательное дыхание. ВВЛ методом поддержки дыхания давлением или объема с Рпик 20-30 см вод. ст. и PEEP 3-10 см вод. ст., возможна комбинации с синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляцией легких (СППВЛ, SIMV, BIPAP, BILEVEL, PAV). Осуществляется через эндотрахеальную трубку после процедуры интубации трахеи (см ниже).
3. Искусственная вентиляция легких. Если ОРДС достиг стадии, когда требуется более высокая концентрация кислорода (более 60%) для поддержания минимально приемлемой (не менее 85%) сатурации гемоглобина кислородом, то такие больные должны быть переведены на ИВЛ. Показаниями также являются показатели газового состава артериальной крови и КОС. Следует принимать во внимание скорость нарастания гипоксемии, ацидоза, а также общее состояние больного и рентгенологическую картину в легких.
Показания к ИВЛ при ОРДС такие же как при любой ОДН плюс:
Артериальная гипоксемия (SpО2 менее 85% или определяется устойчивая тенденция к снижению сатурации гемоглобина кислородом, PaО2 менее 60 мм рт. ст. при использовании высоких концентраций кислорода через плотно прилегающую маску).
Метаболический или дыхательный ацидоз (РаСО2 более 50 мм рт. ст., рН менее 7,3).
Критическая артериальная гипотензия.
Терминальное состояние.
Перевод больного на ИВЛ осуществляется по общим правилам. После внутривенной премедикации, через маску подается 100% кислород (преоксигенация). Для индукции в наркоз целесообразно использовать ГОМК или кетамин. Предосторожности – обычные.
Интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ должны быть своевременными, не ожидая развития терминального состояния на фоне истощенных резервов дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Целевые задачи респираторной поддержки при ОРДС
|
Схема респираторной поддержки при ОРДС
|
Последовательность режимов вентиляции:
Начало с IPPV с Ti : Те = 1 : 2-3, дыхательные объемы рассчитываются по обычной схеме, FiO2 < 0,6. Дыхательная смесь должна иметь влажность 98-100% и температуру 30-32°С.
При отсутствии результата: PEEP 5-15 см вод. ст., Ti:Те = 1:1,5 или 1:1, инспираторная пауза - менее 20% дыхательного цикла (0,3-0,4 сек), по возможности FiO2 менее 0,6. Дыхательные объемы и ЧДД регулируются по необходимости.
При отсутствии результата: инверсия фаз вдоха выдоха + инспираторная пауза. Ti : Те = 2-4 : 1, по возможности FiO2 менее 0,6, а Рпик менее 40 см вод. ст. и Рплат менее 35 см вод. ст., рампообразная форма кривой инспираторного потока, PEEP - 5-25 см вод. ст.
Далее - при положительном развитие событий:
PEEP.
IPPV.
ВИВЛ.
Самостоятельное дыхание через эндотрахеальную трубку или трахеостому.
Экстубация (деканюляция).
При отсутствии результата: