Стратификация больных инфекционным эндокардитом по степени риска с учетом факторов поражения

Степень риска	Факторы поражения
Высокий риск (III степень)	●Поражение более 5 органов-мишеней ●Околоклапанные абсцессы и (или) деструкция клапанов ●Staf. аureus в гемокультуре с поражением АК ●Многоклапанное поражение ●Большое количество вегетаций ●Поражение всех створок клапана ●Сердечная недостаточность (III-IV функциональный класс) ●Множественные эмболии
Умеренный риск (II степень)	Поражение 3 – 5 органов-мишеней
Низкий риск (I степень)	Поражение 1 – 2 органов-мишеней
Угроза эмболизации	Большой размер клапанных вегетаций (>15 мм), пожилой возраст, запаздывание оперативного вмешательства

Лечение

Больные ИЭК подлежат госпитализации. Необходимо соблюдение постельного режима до разрешения острой фазы воспалительного процесса. Лечение в стационаре должно продолжаться до полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей, при условии отрицательных результатов бактериологического исследования крови и исчезновении клинических проявлений активности процесса.

Этиотропное лечение ИЭК – антибактериальная терапия. При этом предусматриваются положения: назначение бактерицидно действующего препарата, введение его внутривенно, длительно, стремление к созданию высокой концентрации его в очаге поражения.

При отсутствии идентификации возбудителя назначаются антибиотики эмпирически. При острой форме ИЭК назначаются оксациллин в комбинации с ампициллином (2 г внутривенно каждые 4 час) и гентамицином (1,5 мг/кг внутривенно каждые 8 час). При подостром ИЭК используется комбинация: ампициллин по 2 г внутривенно каждые 4 час в сочетании с гентамицином (1,5 мг/кг) внутривенно каждые 8 час.

При идентификации возбудителя проводится рациональная антибиотикотерапия с учетом вида возбудителя и его чувствительности к тому или иному препарату. В таблице 5 представлены основные показания и условия использования антибиотиков при ИЭК.

Таблица 5

Антибиотики, применяемые в лечении инфекционного эндокардита при идентификации возбудителя

Микроорганизм	Дозы и способ введения	Продолжительность лечения, нед
Пенициллиноустойчивые стрептококки: МИК более 1 мкг/мл; E. faecalis, faecium, другие энтерококки	●Пенициллин по 18-30 млн ЕД в день в/в непрерывно или разделенные на равные дозы каждые 4 ч + гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч в/в ●Ампициллин в дозе 12 г/сут в/в непрерывно или разделенной на равные дозы кажные 4 ч + гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч в/в ●Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч + гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч в/в	4-6
Пенициллинчувствительные стрептококки: МИК менее 0,1 мкг/мл, зеленящий стрептококк, S. bovis, pneumoniae, pyogenes групп А и С	●Пенициллин по 4 млн ЕД каждые 4 ч в/в ●Цефтриаксон в дозе 2 г в/в 1 раз в день ●Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч	4
Относительно пенициллиноустойчивые стрептококки: МИК более 0,1 и менее 1 мкг/мл	●Пенициллин по 4 млн ЕД каждые 4 ч в/в + гентамицин по 1 мг/кг каждые 12 ч в/в ●Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч	4
Стафилококки	Метициллиночувствительные: ●Цефазолин по 2 г в/в каждые 8 ч ●Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч Метициллинорезистентные: ●Ванкомицин в дозе по 15 мг/кг в/в каждые 12 ч	4-6
Стафилококки на клапанных протезах	Метициллиночувствительные: ●Нафциллин по 2 г в/в каждые 4 ч + гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч в/в Метициллинорезистентные: ●Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 8 ч в/в + Рифампин по 300 мг перорально каждые 8 ч	4-6
Группа НАСЕК: Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella spp.	●Цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз в сут. ●Ампициллин в дозе 12 г/сут в/в непрерывно или разделенной на равные дозы каждые 4 ч + Гентамицин по 1 мг/кг каждые 12 ч в/в	4
Neisseria	●Пенициллин по 2 млн ЕД каждые 6 ч в/в ●Цефтриаксон в дозе 1 г в/в 1 раз в день	3-4
Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные микроорганизмы	●Пенициллины широкого спектра действия ●Цефалоспорины третьего поколения ●Имипенем + аминогликозид	4-6

При лечении ИЭК кроме антибиотиков применяется весь комплекс необходимой патогенетической терапии: дезинкоксикационная, кардиальные и сосудистые средства, антиаритмические препараты, антиоксиданты, по показаниям гепарин, глюкокортикоидные гормоны, дезагреганты, иммунозаместительные и иммуномодулирующие средства, витамины и др.

Хирургическое лечение

У больных ИЭК производится удаление вегетаций и протезирование пораженных клапанов. Оперированию подлежит примерно треть больных ИЭК.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению являются:

Прогрессирующая сердечная недостаточность и ее рефрактерность к проводимому лечению;

Отсутствие эффекта от лечения большими дозами высокоактивных антибиотиков на протяжении 3 недель;

Абсцессы миокарда, фиброзного кольца;

Грибковая инфекция;

Эндокардит протезированного клапана.

Относительным показанием являются:

Повторные эмболизации вследствие деструкции клапана;

Сохранение лихорадки несмотря на проводимую терапию;

Увеличение вегетаций в ходе лечения.

Как правило, больным имплантируют механические или биологические протезы. Среди новых методов хирургического лечения необходимо отметить применение криосохраненных аллографтов, ксенографтов и реконструктивные вмешательства на клапанах сердца. К ним относятся ушивание перфорации створок или пластика перфоративных отверстий ауто- и ксеноперикардом, частичная резекция клапана. При поражении трикуспидального клапана выполняется вальвулэктомия клапана без протезирования. Наиболее благоприятные результаты достигаются при раннем вмешательстве, в сроки не позднее 2-3 нед от начала заболевания.

ИСХОД

Исход инфекционного эндокардита часто непредсказуем, несмотря на наличие мощных антибактериальных препаратов и попытки иммунозаместительной терапии и иммуномодуляции. При правильно выбранной тактике 5-летняя выживаемость составляет 70% при оперативном лечении и 38% при консервативном. 10-летнаяя выживаемость составляет, соответственно: 54% и 28%. Летальность через месяц от начала заболевания достигает 32%. Через год в живых остаются лишь 40%. Причиной летального исхода являются сердечная недостаточность, уремия, эмболия мозговых, коронарных сосудов и легочной артерии, кровоизлияния, гнойно-септические осложнения, инфаркт миокарда и интеркуррентные заболевания.

Ухудшает прогноз позднее начало лечения, развитие порока сердца, плохая переносимость основных антибиотиков. ИЭК можно считать излеченным, если в течение 2 мес после отмены антибиотиков стойко сохраняется нормальная температура тела и стерильность крови.

Профилактика

Первичная профилактика ИЭК направлена на предотвращение развития заболевания у больных с сердечной патологией, вторичная профилактика - на предупреждение рецидивов ИЭК.

Группу высокого риска развития ИЭК составляют:

●Искусственные клапаны сердца,

●Перенесенный инфекционный эндокардит,

●Сложные приобретенные и врожденные (пентада Фалло) пороки сердца,

●Оперированные системные легочные шунты.

Группу среднего риска:

●Врожденные пороки сердца,

●Ревматические пороки сердца,

●Гипертрофическая кардиомиопатия,

●Пролапс митрального клапана.

Мероприятия профилактики ИЭК предполагает предотвращение или подавление выраженной бактериемии в группах риска с использованием антибиотиков при оперативных вмешательствах или инструментальных манипуляциях с угрозой возникновения бактериемии. Не меньшее значение в этих группах придается профилактике возникновения хронических очагов инфекции, рациональной антибактериальной терапии острых воспалительных и нагноительных заболеваний.

В таблице 6 приведена рекомендуемая схема антибактериальной профилактики при оперативных вмешательствах или инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией (со стандартным и альтернативным подходом в назначении антибиотиков).

Таблица 6

Профилактика инфекционного эндокардита при оперативных вмешательствах и инструментальных манипуляциях, сопровождающихся бактериемией

Вид вмешательства	Стандартная схема	Альтернативные схемы
●Операции в полости рта и в области верхних дыхательных путей: стоматологические процедуры при которых возможно кровотечение (удаление зубно-десневых отложений, экстракция зуба, челюстно-лицевые операции) ●Удаление миндилин, аденоидов ●Применение жесткого бронхоскопа ●Хирургические операции на дых. путях	Ампициллин по 2 г в/м за 30 мин до процедуры и 1 г в/м через 6 ч	При непереносимости пенициллина эритромицин по 1 г внутрь за 2 ч до процедуры и 0,5 г через 6 ч или линкомицин по 1,2 г в/м за 30 мин до процедуры и 0,6 г через 8 ч
●Операции на желудочно-кишечном тракте и мочеполовой системе, бужирование пищевода, операции на желчном пузыре ●Склеротерапия варикозных вен пищевода ●Цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря и операции на мочевыводящих путях при инфекции ●Экстирпация матки из влагалищного доступа ●Роды через естественные родовые пути при инфекции ●Вскрытие и дренирование инфицированных тканей	Ампициллин по 2 г в/м + гентамицин по 0,08 г в/м за 30 мин до вмешательства и через 8 ч	При непереносимости пенициллина: гентамицин по 0,08 г в/м + линкомицин 0,6 г в/м за 30 мин до вмешательства и через 8 ч или гентамицин 0,08 г в/м за 30 мин до вмешательства + метронидазол по 0,5 г внутрь за 1 ч до вмешательства, повторно те же дозы через 8 ч

Нестандартные (индивидуально-адаптированные) схемы антибактериальной профилактики проводятся в случаях:

●После перенесенного инфекционного эндокардита,

●При известном возбудителе гнойно-воспалительного заболевания,

●У пациентов с искусственными клапанами сердца,

●Для профилактики нозокомиального эндокардита.

Диспансерное наблюдение и реабилитация

Врачебное наблюдение больных ИЭК должно быть многоэтапным:

●Лечение в стационаре

●Пожизненное диспансерное наблюдение больных

●Реабилитационные мероприятия в условиях дневных стационаров и отделений реабилитации местных санаториев.

Больные с ИЭК подлежат диспансерному наблюдения в поликлинике у кардиолога (случаи с первичным ИЭК и вторичным на фоне врожденных пороков, ИБС, кардиомиопатии) или у ревматолога (ревматические пороки, искусственный клапан).

Осмотры необходимы 1 раз в месяц на протяжении 6 мес после выписки из стационара, а затем 2 раза в год с обязательным проведением Эхо-КГ.

План обследования при амбулаторном посещении включает:

●Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, острофазовые белки крови (серомукоид, СРБ, сиаловая кислота), кровь на стерильность трижды, ЦИК, иммуноглобулины, РФ, Т- и В-лимфоциты;

●Инструментальные исследования: ЭКГ, Эхо-КГ ежегодно;

●Консультации смежных специалистов (стоматолога, ЛОР-врача, уролога, гинеколога по показаниям) для выявления и санации очагов инфекции;

●УЗИ почек и селезенки.

Профилактика рецидивов: ограничение проведений (только по обоснованным показаниям) инвазивных эндоскопических и др. видов исследований, катетеризации вен. В случае необходимости – антибактериальная терапия.

Противорецедивная терапия амбулаторно проводится не менее двух раз в году: антибиотики (амоксициллин 0,5х2 /сут в течении месяца), иммунокорректоры (тималин, Т-активин), антиагреганты (курантил 25 мгх3 /сут), курсы УФО-аутокрови, при иммунопатологических поражениях – глюкокортикостероиды в малых дозах.

Критериями ремиссии больных с ИЭК являются:

1. Отсутствие септического синдрома.

2. Клинические признаки: уменьшение степени сердечной недостаточности или ее отсутствие, положительная аускультативная симптоматика сердца - уменьшение интенсивности или исчезновение шумов недостаточности клапанов.

3. Лабораторные признаки: снижение уровня острофазовых белков крови, увеличение гемоглобина и тенденция к нормализации СОЭ, снижение ЦИК и иммуноглобулинов.

Профессиональный аспект реабилитации ориентирует на обеспечение возможно максимальной работоспособности, индивидуально у каждого больного. Трудоустройство должно быть с исключением факторов, способствующих рецидиву ИЭК (контакт с инфекцией, переохлаждение, стрессовые ситуации, тяжелая физическая работа).