38

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

1. Определение……………………………………………………………………3

2. Этиология………………………………………………………………………4

3. Патоморфология и патогенез…………………………………………………7

4. Клиника……………………………………………………………………….13

Инфекционный эндокардит в пожилом и старческом возрасте…………..16

-//- -//- у наркоманов…………………………………18

-//- -//- протезированных клапанов…………………18

5. Диагностика……………………………………………………………….….19

6. Лечение……………………………………………………………………….26

7. Исход………………………………………………………………………….29

8. Профилактика………………………………………………………………...30

9. Диспансерное наблюдение и реабилитация………………………………..32

10. Литература……………………………………………………………………33

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Инфекционный эндокардит (ИЭК) - заболевание с полисистемным поражением, вызываемое инфекцией при непосредственной локализации очага на эндокарде преимущественно клапанов сердца.

Заболеваемость ИЭК на 100 000 населения в год составляет от 1,5 до 6,0 в Европе и США, до 15,0 в России (Новосибирск). Преимущественно наблюдается в возрасте от 30 до 60 лет. Распространенность его среди мужчин в 2 раза чаще, нежели среди женщин. В последние годы отмечается учащение распространенности ИЭК, что связано, во-первых, с широким использованием в диагностике и лечении инвазивной инструментальной техники при возрастающем внедрении в клиническую практику различных хирургических вмешательств (кардиохирургия, гемодиализ, плазмаферез и др.) - госпитальная заболеваемость, во-вторых, с прогрессирующим ростом среди населения наркомании, частота которой в последние годы достигает от 1,5 до 2,0 случаев на 1000 населения. Из-за полисистемности поражения клиника ИЭК характеризуется многокомпонентностью симптомов, что формирует маски в виде проявлений ряда других моноорганных заболеваний, наиболее часто наблюдаемых во врачебной практике (неврологическая, пульмонологическая, гематологическая и др.). Последнее служит причиной частого расхождения диагноза. Диагноз ИЭК при первичном обращении к врачу ставится лишь у 19-34% больных, а средний срок установления клинического диагноза от появления первых симптомов составляет 1,5-2 месяца. В то же время даже месячный срок установления диагноза ИЭК считается недопустимо поздним из-за выраженности анатомо-морфологических изменений структур клапанов сердца и вовлечения в процесс ряда органов-мишеней. Первоначальный эффект лечения в настоящее время достигает лишь 70%, а 10-летняя выживаемость среди выписавшихся лишь 50%.

ЭТИОЛОГИЯ

Для поражения инфекцией эндокарда необходимо наличие ее в кровяном русле с инвазией в тканевую структуру эндокарда. Преходящее наличие микроорганизмов в циркулирующей крови явление повседневное, в том числе и у здоровых людей. В частности, при таком малоинвазивном вмешательстве как экстрация зуба транзиторная бактериемия отмечается более чем у 50% пациентов, однако последующая инвазия ее во внутренних органах с поражением их в виде септикопиемии или эндокардита явление не частое. Дело в том, что инфекция при заносе ее в капиллярное русло тканей немедленно обезвреживается мощной поликомпонентной бактерицидной системой плазмы крови и фагоцитарным барьером тканей.

Первым условием для возникновения ИЭК необходима более или менее длительная бактериемия, что отмечается при снижении неспецифической резистентности и иммунитета организма. К этому приводит ряд неблагоприятных условий, таких как перенесенные воспалительные заболевания, в том числе вирусные респираторные, переохлаждение, лечение иммунодепрессантами, в частности глюкокортикоидами, и ряд других.

Вторым условием возникновения ИЭК необходимо наличие факторов, способствующих фиксации инфекции из циркулирующей крови на поверхности эндокарда с последующей инвазией в ткани эндокарда. У микробов отсутствуют гликопротеиновые рецепторы, поэтому они лишены возможности связываться с адгезивными белковыми молекулами тканей и фиксироваться к структурам эндотелия, а тем более проникать через эндотелиальный слой в тканевые структуры. Условием для фиксации возбудителя в том или ином месте кровяного русла является наличие пристеночного тромба, возможно даже временного, который через короткое время может быть расплавлен фибринолитическими механизмами крови. Патогенный агент будучи защищен структурами тромба от фагоцитов способен мгновенно формировать колонии с геометрической прогрессией роста числа возбудителей. Формирование пристеночного тромба в том или ином месте эндокарда возникает при изменении местных гемодинамических параметров, способствующих нарушению функции и структуры эндотелия, агрегатного состояния пристеночного слоя крови. Это отмечается в условиях нарушения внутрисердечной гемодинамики у больных с приобретенными и врожденными пороками сердца, при наличии кальциноза тканевых структур сердца, при пролапсе створок клапанов, при инфаркте миокарда, при хирургических вмешательствах на сердце, при наличии искусственных клапанов сердца и при других патологических процессах с нарушением внутрисердечной гемодинамики.

В большинстве случаев (около 60%) ИЭК наблюдается на фоне кардиальных предрасполагающих факторов (вторичный ИЭК). Первичное поражение эндокарда инфекцией, отмечается, как правило, при условии неблагоприятного воздействия на эндотелий экстракардиальных факторов. К ним относятся инфекционно-токсическое и иммунное поражение эндотелия, токсическое воздействие внутривенно вводимых наркотиков. Отмечено, что примерно у ¹/₃ больных ИЭК (как вторичный, так и первичный) развивается в течение 2-3 недель после ангины, пневмонии, гнойного отита, гайморита, тонзиллэктомии, удаления кариозных зубов, после цистоскопии, особенно при наличии мочеполовых инфекций.

Следует отметить, что ранее, в середине ХХ столетия, когда среди населения были часты ревматические пороки сердца, особенно в военный (1941-1945 гг.) и послевоенный периоды, ИЭК был довольно распространенным заболеванием. Основным возбудителем его был зеленящий стрептококк - до 90%. Наблюдался преимущественно, более чем у 80%, вторичный ИЭК. Во второй половине ХХ столетия в связи с урежением заболеваемости ревматизмом, реже стал наблюдаться и ИЭК. Однако, в последние годы, начиная с 90-х гг. прошлого столетия, отмечается существенный рост частоты заболеваемости ИЭК. Последнее связано отчасти с учащением среди населения стрептококковых заболеваний, но в основном с хронобиологической эволюцией микробно-макроорганизменного взаимоотношения (континуума) из-за изменения патогенных микроорганизмов, иммунитета человека, окружающей среды и социально-экономических основ общества, методов диагностики и лечения. Отмечается учащение заболеваемости ИЭК вследствие появившихся новых, как вызывающих, так способствующих и предрасполагающих факторов. С одной стороны, чаще стал отмечаться первичный ИЭК (у 40%), с другой, изменился спектр вида возбудителей заболевания: ведущее место по частоте занял стафилококк, появились новые виды, такие как Сandida albicans, риккетсии, вирусы, а также микробные ассоциации.

В схеме 1 представлены этиологические факторы ИЭК с учетом их значимости (по А.А. Демину и соавт. с адаптацией).

Схема 1

Этиология инфекционного эндокардита

1. Ведущий (вызывающий) фактор - инфекция:

• Грамположительные бактерии: стафилококки (S. Aureus, S. Epidermicus), стрептококки (S. Viridang, S. Haemolyticus, Enterococcus)

• Грамотрицательные бактерии (E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus)

• Грибы (Candida albicans, Aspergill)

• Микробные ассоциации, риккетсии, вирусы.

2. Способствующие факторы:

Инъекционная наркомания, стоматологические обстоятельства (кариес, экстракция зуба, ношение брекетов, лечение пульпита, периодонтита), тонзиллит, хирургические вмешательства, фурункулез и абсцесс мягких тканей, манипуляции на сердце и сосудах.

3. Предрасполагающие факторы:

• Кардиальные: врожденные, приобретенные (ревматические, атеросклеротические, волчаночные, сифилитические, травматические) пороки, пролапс створок клапанов, протезированные клапаны, инфаркт миокарда, артериовенозные аневризмы, комиссуротомные, искусственные сосудистые анастомозы, шунты при хроническом гемодиализе, трансплантированное сердце.

• Экстракардиальные: вирусные респираторные заболевания, лечение иммунодепрессантами, в том числе глюкокортикоидами, переохлаждения, беременности и роды, аборты, ИВЛ, сахарный диабет.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Первоначальным патоморфологическим звеном в развитии ИЭК является возникновение патологических условий в эндокарде, способствующих локальной фиксации инфекции. Таковыми являются изначальная дисфункция эндотелия, способствующая активации лейкоцитарно-тромбоцитарного звена с изменениями в системе гемостаза. Вовлекается в процесс эндотелий, покрывающий створки, воможно также пристеночный эндокард и хорды. На пораженных инфекцией участках под прикрытием тромботических масс и нитей фибрина образуются язвенные дефекты (рис. 1).

Повторные отложения нитей фибрина с оседанием форменных элементов при послойном накоплении их ведут к формированию постепенно увеличивающихся массивных образований - вегетаций, способных суживать вплоть до перекрытия отверстия клапанов. Вегетации чаще фиксируются на предсердной стороне створок митрального клапана и на желудочковой стороне аортального (рис. 2).

Высокопатогенные микроорганизмы, особенно стафилококк и граммотрицательные бактерии, быстро вызывают деструкцию клапана, формируя клинику остро текущего заболевания. Клинические проявления ИЭК на этом этапе (инфекционно-токсическая стадия) подобны острым инфекционным воспалительным заболеваниям с ознобом и лихорадкой, высокой СОЭ, лейкоцитозом крови, что служит причиной ошибочной диагностики (грипп, ОРЗ, пневмония, хронический тонзиллит, менингит и др.). У ряда больных на данном этапе часты метастазы инфекции с участками абсцедирования в пораженных органах: кожа (эритематозные макулопапулезные кровоизлияния на мягких тканях пальцев рук, склонные к изъязвлению – пятна Джейнуэя), миокард (эмболический инфаркт, абсцессы миокарда), головной мозг (микроабсцессы, менингит), легкие (метастатические абсцессы), почки (очаговый нефрит, абсцессы), эмболия мезентериальных сосудов, перифери ческих сосудов с некрозом тканей и др.).

Рис. 1. Больная Н., 52 лет, поступила в пульмонологическое отделение с диагнозом обострение бронхиальной астмы, которой страдает около 20 лет, гормонозависимость, стероидный сахарный диабет. Выявлялись выраженная слабость, тахикардия (120 в мин), одышка (32 в мин), распространенный васкулит с геморрагиями, анемия (93 г/л), СОЭ 15 мм/час, лейкоцитоз 10,3 х 10⁹/л, фибриноген 4,0 г/л, сиаловые кислоты 0,260. На 10 день поступления возникла клиника острого нарушения мозгового кровообращения с левосторонним гемипарезом, 2 недели спустя возникла клиника острого абсцесса легкого с летальным исходом на второй день при явлениях выраженной интоксикации с симптомами острой дыхательной недостаточности. На секции: Инфекционный эндокардит кандидозной этиологии (первичный) с поражением передней створки трикуспидального клапана, метастатический абсцесс (кандидозный) нижней доли правого легкого, тромбоз сосудов головного мозга в бассейне правой мозговой артерии.

Представлено гистологическое исследование пораженной створки трикуспидального клапана. Окраска гематоксилином и эозином, ув. Х 200. Отек ткани клапана со скудной лейкоцитарной инфильтрацией (1), деструкция эндотелия (2), тромботические массы бородавчатого вида на поверхности (3). Гистологическое заключение – острый бородавчатый эндокардит.

Рис. 2. Макропрепарат сердца больной Т., 55 лет. На протяжении 30 лет страдала ревматическим митральным пороком с преобладанием стеноза, 2 мес назад при отсутствии признаков декомпенсации кровообращения возникло острое нарушение мозгового кровообращения с правосторонней гемиплегией. Выявлялись выраженные клинико-лабораторные признаки инфекционного эндокардита: (СОЭ – 60 мм/час, лейк. 12 х 10⁹/л), прогрессирующая слабость, потливость, потеря массы тела (8 кг). Около 1,5 мес находилась в неврологическом отделении. За неделю до поступления в терапевтический стационар возникла клиника геморрагического цистита. Находилась в урологическом отделении, на второй день после перевода в терапию наступила смерть при явлениях острой тотальной сердечной недостаточности, как выяснилось на аутопсии, вследствие перекрытия митрального отверстия вегетацией. На макропрепарате:

1. Массивная вегетация в форме жгута диаметром 1,2 см, длиной 1,5 см, берущая начало на задней створке митрального клапана (предсердная поверхность), простирающаяся в левое предсердие с плотной фиксацией к эндокарду и через митральное отверстие спускающаяся в полость левого желудочка, также с прочной фиксацией к эндокарду и трабекулярным мышцам.

2. Задняя створка митрального клапана.

3. Аортальный клапан (непораженный).

Менее патогенные микроорганизмы, в частности стрептококки, приводят чаще к образованию больших полипептидных вегетаций, плохо

васкуляризированных, под покровом которых микроорганизмы переходят в L – формы, что создает условия для длительного, затяжного течением заболевания с иммунопатологическим поражением органов. При этом постоянная, равно как и персистирующая, из очага поражения бактериемия, наряду с поступлением в кровь белковых субстратов разрушенного эндокарда и вегетаций, представляют объект для напряжения клеточного и гуморального иммунных звеньев организма. Активизируется выработка антибактериальных антител, а также аутоантител. Формируются циркулирующие в крови иммунные комплексы, обнаруживаются выраженные сдвиги в белковом составе крови (дефицит системы комплемента, гипергаммаглобулинемия, моноцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, анемия, плазмоцитоз костного мозга). Обнаруживается ряд иммунных дефектов: ослабление Т-супрессоров, активация Т-хелперов или В-лимфоцитов с их дисбалансом и высвобождением различных цитокинов с провоспалительной направленностью (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ –9). На этом этапе (иммуновоспалительная стадия) в основе поражения органов-мишеней лежит иммунно-комплексное (не бактериальное) поражение эндотелия сосудов - распространенный васкулит. Наблюдается поражение почек (диффузный гломерулонефрит), диффузный миокардит, гепатит, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, менингоэнцефалит, полиартрит и др. Поражение эндотелия мелких сосудов и капилляров кожи при ИЭК сопровождается повышением проницаемости их с разрывами, множественными геморрагиями, микротромбозом. Вследствие этого возникают геморрагии на конъюнктиве нижнего века - пятна Либмана, на слизистой мягкого неба и нижней поверхности языка - пятна Рота, на ушной раковине - симптом Лукина. На ладонях, пальцах рук, на стопах, иногда и в других участках в толще кожи из-за тромбоваскулита появляются болезненные вишневого цвета и величиной с косточку вишни плотные узелки - узелки Ослера. Для петехий, локализованных на слизистых оболочках и конъюнктиве характерна зона побледнения в центре (феномен свечи). Обнаруживаются эндотелиальные симптомы: появление мелких геморрагий в месте наложения жгута - симптом жгута (Румпеля - Лееде - Кончаловского), симптом щипка (Мозера), при микроскопии выявляется увеличение числа эндотелиальных клеток (моноцитов) из мочки уха после ее массажа (проба Битторфа -Тушинского). Все они имеют важнейшее диагностическое значение при первичном обследовании больного. Возможны желудочно-кишечные и носовые кровотечения.

Гистологически в очаге поражения обнаруживаются участки некроза створок, окруженные инфильтратами, состоящими преимущественно из лимфоидных клеток и гистиоцитов. При затяжном течении процесса отмечается активный рост грануляционной ткани.

В таблице 1 представлены органы-мишени и вид поражения их у больных ИЭК (по А.А. Демину и соавт.).

Таблица 1

Органы - мишени и вид поражения их при иэк

Органы - мишени	Вид поражения
Сердце	Порок, инфаркт, абсцесс, аневризма, миокардит, аритмия, перикардит
Сосуды	Васкулит, тромбоэмболия, тромбоз, геморрагии, аневризма
Почки	Очаговый нефрит, диффузный гломерулонефрит, нефротический синдром, инфаркт
Печень	Гепатит
Селезенка	Спленомегалия, инфаркт, абсцесс, разрыв
Легкие	Пневмония, абсцесс, инфаркт
7. Нервная система	Острое нарушение мозгового кровообращения, абсцесс мозга, киста, менингоэнцефалит

При ранней и эффективной антибиотикотерапии бактериальный воспалительный процесс на эндокарде угасает. Наступает организация тромботических наложений, усиливается отложение фибрина, активизируется рост грануляционной ткани, которая постепенно прорастает в вегетации с развитием коллагена. В последующем наступает сморщивание вегетаций с гиалинизацией и последующей кальцификацией поврежденных структур, эндотелизацией поверхности. Процесс длится 2-3 месяца с продолжающимся в дальнейшем рубцеванием, кальцификацией и деформацией створок клапанов, сужением отверстий и прогрессированием формирования порока. Пораженные органы-мишени страдают в более или менее выраженной степени функциональной недостаточностью: сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность и др. (дистрофическая стадия ИЭК).

В схеме 2 представлены ведущие звенья развития патоморфологии и патогенеза ИЭК.

Схема 2

Патоморфология и патогенез инфекционного эндокардита

1. Дисфункция эндотелия, покрывающего эндокард, под влиянием аномального (высокоскоростного, турбулентного, регургитационного) потока крови и других патологических воздействий.

2. Мобилизация лейкоцитов с активизацией их (локальная аутоагрессия) с оксидативным стрессом и локальным повреждением эндотелия.

3. Адгезия тромбоцитов в месте повреждения эндотелия, распад их, изменения в системе гемостаза, выпадение нитей фибрина.

4. Фиксация микробов, колонизация их, микробное поражение эндотелия, соединительной ткани и клеточных элементов эндокарда, бактериемия, инфекционно-токсический синдром, метастазы инфекции, микроабсцессы в органах (инфекционно-токсическая стадия).

5. Образование вегетаций в местах поражения эндокарда, формирование циркулирующих иммунных комплексов, системный эндоваскулит (иммуно-воспалительная стадия).

6. Иммунное и инфекционно-токсическое поражение органов-мишеней с полисистемным клиническим проявлением.

7. Функциональная недостаточность пораженных органов (дистрофическая стадия).

ИЭК развивается чаще в левой половине сердца. В 40% случаев отмечается изолированное поражение митрального клапана, в 20% - аортального, в 30% - одновременное поражение митрального и аортального, в 10-% трискупидального клапана. Последний преимущественно поражается при первичном ИЭК и у наркоманов. Клапан легочной артерии вовлекается в процесс реже, главным образом при врожденных пороках сердца.