1 . Всем пациентам показаны:

• оксигенотерапия;

• гепарин 5000 ЕД внутривенно-струйно;

• коррекция ЧСС (ЧСС более 150 в 1 мин- ЭИТ, ЧСС менее 40 в 1 мин-ЭС):

• при обильном образовании пены - пеногашение (ингаляция кислорода через 30 % раствор этилового спирта).

2. При обычном для больного артериальном давлении:

• выполнить п. 1;

• усадить с опущенными нижними конечностями;

• нитроглицерин аэрозоль по 0.4 мг пол язык повторно через 3 мин или до 10 мг внутривенно медленно дробно или внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость введения с 25 мкг мин до получения эффекта, контролируя АД;

• фуросемид (лазикс) 40-80 мг внутривенно;

• диазепам до 10 мг либо морфин по 3 мг в/венно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

3. При артериальной гипертензии:

• выполнить п. I;

• усадить с опущенными нижними конечностями;

• нитроглицерин аэрозоль 0.4 мг под язык однократно;

• фуросемид (лазикс) 40—80 мг внутривенно;

• нитроглицерин внутривенно (п. 2), при неэффективности натрия нитро- пруссид 30 мг в 300 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно уве­ личивая скорость вливания препарата с 0.3 мкг (кг\ мин) до получения эф­ фекта, контролируя артериальное давление;

• внутривенно до 10 мг диазепама либо до 10 мг морфина.

4. При умеренной (систолическое давление 75—90 мм рт. Ст.) артери­ альной гипотензии:

• выполнить п. 1;

• уложить, приподняв изголовье;

добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, уве­личивая скорость вливания до стабилизации артериального давления на минимально достаточном уровне;

• при отсутствии добутамина использовать допамин (л. 5);

• фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно только после стабилизации арте­ риального давления.

5. При выраженной артериальной гипотензии:

• выполнить п. 1;

• уложить, приподняв изголовье;

• допамин 200 мг в 400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно. увеличивая скорость вливания до стабилизации артериального давле­ ния на минимально достаточном уровне;

• при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастаю­ щим отеком легких: дополнительно нитроглицерин внутривенно ка­ пельно, фуросемид (лазикс) 40 мг внутривенно после стабилизации АД.

6. Обязательно вызов кардиореанимационной бригады.

55

23. протокол: ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ (ТЭЛА)

Д иагностика

Массивная ТЭЛА:

проявляется внезапной остановкой кровообращения либо шоком с выраженными одышкой, тахикардией, бледностью кожи или резким цианозом верхней половины тела, набуханием шейных вен, ангиноз-но-подобной болью, электрокардиографическими проявлениями острого «легочного сердца». Немассивная ТЭЛА:

проявляется одышкой, тахикардией, артериальной гипотензией, признаками инфаркта легкого (повышение температуры тела, легоч-но-плевральная боль, кашель, крепитирующие хрипы в легких, у части больных в дальнейшем может появиться мокрота, окрашенная кровью).

Факторы риска для ТЭЛА: тромбоэмболические осложнения в анамнезе, пожилой возраст, длительная иммобилизация, недавнее хирургическое вмешательство, переломы крупных трубчатых кос­тей, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, порок сердца, сер­дечная недостаточность, мерцательная аритмия, онкологические за­болевания.

Дифференциальная диагностика

В большинстве случаев — с инфарктом миокарда, острой сердечной недостаточностью (сердечной астмой, отеком легких, кардиогенным шоком), реже — с бронхиальной астмой, пневмонией, спонтанным пневмотораксом. ЭКГ-признаки ТЭЛА:

• глубокий S в I отведении, глубокий Q в III отведении;

• смещение переходной зоны к левым грудным отведениям;

• блокада правой ножки пучка Гиса;

• в 20 % случаев ТЭЛА изменений на ЭКГ нет.

5 6

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ТЭЛА

1. При прекращении кровообращения — СЛР (см. «Внезапная сер­ дечная смерть»).

2. При массивной ТЭЛА с артериальной гипотензией:

• оксигенотерапия;

• катетеризация крупной периферической вены;

• гепарин 10 000 ЕД внутривенно струйно;

• инфузионная терапия (5 %-ный раствор глюкозы и др.).

2.1. При стабилизации артериального давления:

- гепарин внутривенно капельно со скоростью 1000 ЕД/ч.

2.2. При сохраняющейся артериальной гипотензии сразу же:

- допамин или адреналин внутривенно капельно, повышая скорость введения до стабилизации артериального давления.

2.3. При очень тяжелом состоянии (при оказании специализированной скорой медицинской помощи):

— стрептокиназа (250000 ME внутривенно капельно в течение 30 мин., далее внутривенно капельно со скоростью 100000 МЕ/ч до сум­марной дозы 1500000 ME).

3. При стабильном артериальном давлении:

-оксигенотерапия; <

• катетеризация периферической вены;

• гепарин 10000 ЕД внутривенно струйно, затем капельно со скоростью 1000 ЕД/ч или подкожно по 5000 ЕД через 8 ч;

• эуфиллин 240 мг внутривенно.