Ситуационные задачи Задача № 1

В стационар поступил больной с диагнозом: "Одонтогенная флегмона поднижнечелюстной области справа от ".

1. Укажите симптомы, характерные для флегмоны этой области.

2. Определите тактику лечения.

3. Укажите возможные пути дальнейшего распространения инфекции.

Задача № 2

В поликлинику обратился больной с жалобами на уплотнение и боли в подподбородочной области. При осмотре врач определил флюктуацию в центре инфилтьтрата и разрушенный .

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача поликлиники.

3. Составьте план лечения.

Литература: основная: 5,8,12,13,14,16; дополнительная: 4,12,16,17,18.

Тема № 3. Флегмоны окологлоточного, крыловидно-челюстного,

позадичелюстного пространства. Топографическая анатомия.

Источники инфицирования. Возможные пути распространения инфекции. Клиника, диагностика дифференциальная диагностика. Оперативные доступы дренирования гнойного очага

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией окологлоточного, крыловидно-челюстного и позадичелюстного клетчаточных пространств.

2. Изучить основные источники и пути проникновения инфекции.

3. На примере больных ознакомить студентов с характерными местными признаками флегмон окологлоточного, крыловидно-челюстного и позадичелюстного клетчаточных пространств.

4. Изучить оперативные доступы дренирования гнойного очага.

Краткое содержание занятия

Флегмона окологлоточного пространства

Топографическая анатомия

Окологлоточное или парафаренгиальное пространство (spatium peripharyngeum) располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел – spatium latero pharyngeum (его называют собственно парафаренгиальным или окологлоточным) и задний отдел – spatium retro pharyngeum (его называют ретрофаренгиальным или позадиглоточным пространством). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между препозвоночной фасцией и собственной фасцией глотки aponeurosis pharyngopraevertebralis.

Собственно парафаренгиальное пространство имеет следующие границы: внутренняя - стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое нёбо: наружная - глубокий листок капсульно околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца; верхняя - основание черепа; нижняя – m. hyoglossus; передняя - межкрыловидная, щечно-глоточная фасция и латеральная крыловидная мышца m. pterygoideus lateralis); задняя – глоточно-предпозвоночный апоневроз.

К парафаренгиальному пространству медиально примыкают небная миндалина и латерально-глоточный отросток околоушной слюнной железы.

По латеральной границе парафаренгиального пространства, ближе к предпозвоночной фасции, располагаются сосуды и нервы. Наиболее латеральное положение занимает внутренняя яремная вена. Внутри от нее проходит внутренняя сонная артерия, а также нервы: n. glossopharyngeus, n. vagys, n. accessorius, n. hypoglossus, а на предпозвоночной фасции – Truncus sympathicus. Здесь же располагается верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. В переднем отделе парафаренгиального пространства находятся ветви восходящей небной артерии с одноименными венами.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги тонзилогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Характерные местные признаки флегмоны

окологлоточного пространства

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую и исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны.

Объективно. Умеренно выраженная припухлость тканей верхне-заднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на которое вызывает боль. Может быть умеренное ограничение открывания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к средней линии ("выпячивается"), покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Во влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки - в заднее средостение; в подъязычную и поднижнечелюстную область.

Методика операции вскрытия флегмоны

окологлоточного пространства

1. Обезболивание - наркоз (ингаляционный, внутривенный).

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см.

3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы (m. plаtysma) и покрывающей ее поверхностной фасции шеи (f. colli superficialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, до появления в ране края нижней челюсти. При этом вместе с подкожножировой клетчаткой смещается вверх и краевая ветвь лицевого нерва.

4. Пересечение подкожной мышцы шеи (m. platysma) в месте прикрепления ее к краю нижней челюсти. Гемостаз (может потребоваться перевязка лицевой вены, а в тех случаях, когда для ревизии поднижнечелюстного пространства необходимо продлить разрез тканей кпереди, вскрыть капсулу поднижнечелюстной слюнной железы, лицевой артерии).

5. Отведение верхнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы от края нижней челюсти книзу.

6. Вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus medialis) с помощью кровоостанавливающего зажима, эвакуация гноя.

7. Окончательный гемостаз.

8. Введение через операционную рану в окологлоточное пространство ленточного или трубчатого дренажа.

9. Наложение асептической марлевой повязки с гипертоническим раствором, антисептиками, а при использовании трубчатого дренажа - подключение его к аппарату, системе, обеспечивающей возможность диализа и вакуумного дренирования раны без снятия повязки.

а)	б)	в)
г)	д)	е)
ж)	з)	и)

Рис. Основные этапы вскрытия флегмоны окологлоточного

пространства наружным поднижнечелюстным доступом