Задача № 2

Больной А, 43 года, поступил в отделение ЧЛХ РКБ в тяжелом состоянии. Считает себя больным 5-е сутки, когда появились боли в области , леченного 1,5 месяца назад и включенного в несъемный протез . При обращении в поликлинику на следующий день после появления болей врачом были рекомендованы УВЧ-терапия и полоскания полости рта дезинфицирующими растворами. Однако боли не стихли.

Спустя 2 дня обратился в поликлинику. Диагноз: обострение хронического периодонтита; был снят мостовидный протез, удален , сделан разрез по переходной складке слизистой оболочки преддверия рта. Улучшение не наступило. У больного повысилась температура тела, развилась контрактура нижней челюсти и он был госпитализирован.

При поступлении: жалобы на резкие боли в области левой половины н/челюсти, усиливающиеся при попытке открыть рот. Глотание резко болезненно; больной не в состоянии проглотить слюну. Температура тела - 40,2 ⁰С, тахикардия (112 уд. мин. А/Д-130/80 мм рт. ст., одышка в покое. Тоны сердца приглушены, дыхание ослабленное.

Конфигурация лица несколько изменена за счет отека левой щеки. Определяется выраженная контрактура нижней челюсти; зубы размыкаются на 2-3 мм.

Произведена анестезия по Берше-Дубову и осмотрена полость рта. Слизистая оболочка левой щеки и переходной складки в области альвеолярной части нижней челюсти слева отечна, гипepeмиpoвaнa, рана чистая, гноя нет. Лунка под сгустком. - резко подвижен. Определяется выраженная подвижность ; слизистая оболочка в области этих зубов гиперемирована отечна, их перкуссия вызывает боль. Язык обложен, сухой.

На рентгенограмме нижней челюсти определяется разряжение структуры кости в области и лунка удаленного зуба. В периапикальных тканях - очаги хронической инфекции.

Диагноз: Диффузный одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Флегмоны крыловидно-челюстного, окологлоточного пространств. Хронический периодонтит в стадии обострения. .

После медикаментозной подготовки, под общим обезболиванием произведено удаление и зубов, раскрыта флегмона крыловидно-челюстного и окологлоточного пространств. Раны дренированы. Начата антибактериальная, дезинтоксикационная и иммунотерапия.

На утро следующего дня состояние больного расценивалось как тяжелое. Ночь не спал, аппетит отсутствует, температура тела - 38,4 ⁰С. Появились озноб, чувство беспокойства, тошнота. Взята кровь на посев.

При осмотре: отек и инфильтрация мягких тканей поднижнечелюстной области распространяются на переднюю и боковую левую поверхность шеи, пальпация по ходу сосудисто-нервного пучка шеи слева вызывает боль.

1. Поставьте диагноз.

2. Наметьте план оперативного вмешательства.

Литература: основная - 5, 8,12,13,14, 16; дополнительная - 4,12,17,18, 21.

Тема № 8. Флегмона подглазничной, скуловой и щечной областей. Флегмона орбиты. Топографическая анатомия клетчаточных

пространств. Источники инфицирования. Возможные пути

распространения инфекции. Организация хирургической

стоматологической помощи. Клиника. Диагностика,

дифференциальная диагностика. Оперативный

доступ дренирования гнойного очага

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с топографической анатомией подглазничной области, скуловой, щечной области, орбиты.

2. Основные источники инфицирования.

3. На примере больных ознакомить студентов с клиникой, диагностикой и дифференциальной диагностикой флегмон подглазничной, щечной, скуловой областей, орбиты.

4. Рассказать оперативный доступ дренирования.

Краткое содержание занятия

Топографическая анатомия

Границы подглазничной области: верхняя - нижний край глазницы, нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти, внутренняя - край грушевидного отверстия, наружная - скулочелюстной шов.

Таким образом, положение этой области приблизительно соответствует "собачьей ямке" верхней челюсти и передней стенки гайморовой пазухи.

Основные источники и пути проникновения инфекции

Очаги одонтогенной инфекции в области зубов, инфекционно-воспалительные поражения, инфицированные раны у кожи подглазничной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Характерные местные признаки абсцесса и

флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки): жалобы на сильную боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Объективно. Умеренно выраженная асимметрия за счет припухлости тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне "причинного зуба" сглажен за счет инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Пальпация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века может быть затруднено раскрытие глазной щели.

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса (в подкожно-жировую клетчатку) жалобы на боль в подглазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.

Объективно. Резко выраженная асимметрия лица за счет инфильтрации тканей подглазничной области, отека век.

Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемиро-вана, напряжена. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

Пути дальнейшего распространения инфекции

Щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазница.

Методика операции вскрытия абсцесса,

флегмоны подглазничной области

При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесс (в области "собачьей ямки"):

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.

2. Разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата.

3. Вскрытие гнойного очага в области "собачьей ямки" путем отслойки мягких тканей (включая надкостницу) с помощью кровоостанавливающего зажима от передней поверхности в/челюсти по направлению к центру воспалительного инфильтрата.

4. Введение в область "собачьей ямки" ленточного дренажа из перчаточной резины.

а	б	в	г

Рис. Основные этапы операции вскрытия абсцесса

"собачей ямки" в подглазничной области внутриротовым доступом

а	б	в	г

Рис. Основные этапы операции вскрытия флегмоны

подглазничной области наружным доступом

При поверхностной локализации инфекционно-воспалительного процесса в подглазничной области

1. Обезболивание - местная инфильтрационная анестезия.

2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной 2, 5-3 см. Гемостаз.

3. Вскрытие гнойного очага в подглазничной области расслоением подкожно-жировой клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.

4. Дренирование, наложение асептической повязки с антисептиками.