Задача № 2

У больного, 35 лет, обратившегося к врачу жалобы на припухлость и сильные боли в области нижней челюсти справа, общее недомогание. Со слов больного болеет 7 дней. Накануне травмы в области челюстей, болей в зубах не отвечает.

При осмотре в области тела нижней челюсти плотный инфильтрат, пальпаторно болезненный, кожа не изменена. Со стороны полости рта: переходная складка нижней челюсти справа отечная, гиперемирована, выбухает в полость рта, пальпаторно резко болезненна. Зубы интактны, перкуторно безболезненны, патологической подвижности не отмечается. Иннервация тканей нижней челюсти не нарушена. Из анамнеза жизни больной в течение 5 лет страдает туберкулезом грудного отдела позвоночника. После периостотомии по переходной складке нижней челюсти справа получена творожистая масса с примесью геморрагического экссудата.

1. О каком заболевании можно подумать?

2. Как дифференцировать данное заболевание?

3. Что необходимо для дополнительного исследования?

4. Какова тактика лечения?

Литература: основная - 6, 7, 8, 12, 14; дополнительная - 4, 8, 11, 17, 22.

Тема № 13. Фурункулы, карбункулы лица. Рожистое воспаление. Этиология. Патогенез. Патологическая анатомия. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение

Цель занятия

1. Научить студентов диагностике фурункула и карбункула лица.

2. Научить студентов оказывать неотложную помощь и проводить лечение в поликлинике.

3. Научить студентов составлять план лечения больных в стационаре.

4. Ознакомить студентов с профилактикой заболевания и реабилитацией больных.

Краткое содержание занятия

В числе острых воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи неодонтогенного происхождения наиболее часто встречаются фурункул и карбункул. Значительно реже хирургу-стоматологу могут встретиться рожистое воспаление или водяной рак (нома).

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного мешочка и прилежащей соединительной ткани. Возбудитель заболевания - чаще золотистый стафилококк; значительно реже - белый стафилококк и стрептококк. Заболевание чаще встречается у людей молодого возраста.

Карбункул - разлитое острое гнойно-некротическое воспаление волосяных фолликулов и сальных желез распространяющихся на кожу, подкожную клетчатку, а иногда - захватывающее фасцию и подлежащие мышцы.

Возбудитель заболевания и причины те же, что и фурункула.

Развитию заболевания способствует ряд условий повреждения эпителиальных покровов лица и шеи; снижение общей реактивности организма, сопровождающеся нарушением обменных процессов, почечную недостаточность, авитаминоз, беременность. В частности, более чем у 20 % больных, страдающих сахарным диабетом, наблюдается фурункулез.

Значительное влияние на частоту заболеваемости оказывают климатические, бытовые, производственные и общесанитарные условия.

Клиническая картина.

Особенностью клинического течения фурункула на лице является развитие выраженного отека тканей. Течение заболевания характеризуется общим недомоганием, повышением температуры тела, головной болью.

Местно - нёбольшой конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи узелок, окруженный плотным инфильтратом, в центре инфильтрата темная точка-стержень фурункула. На 3-4 сутки появляются признаки гнойного расплавления центральной части фурункула. Затем происходит его вскрытие и из толщи инфильтрата выделяется нёбольшое количество гноя. Стержень подвергается некрозу и отделяется; если этого не происходит, его приходится удалять оперативным путем.

При осложненном злокачественном течении, когда развивается тромбофлебит лицевой и угловой вены, анастомозирующей с веной глазницы, и флебит распространяется на пещеристые синусы основания черепа, появляются весьма серьезные, а порой и опасные для жизни больного, общие явления интоксикации. Возникает резкий отек век, кожные покровы у внутреннего угла глаза гиперемированы, отечны, по ходу тромбированной вены прощупывается шнуровидное уплотнение. Температура тела повышается до 40 ⁰С, появляется озноб, наблюдается помрачнение сознания, бред, развиваются сепсис, менингит, менингоэнцефалит.

Как правило злокачественное течение фурункула является следствием попытки его выдавливания, результатом позднего обращения больного в лечебное учреждение или неправильного его лечения.

Карбункул отличается быстрым распространением гнойно-некроти-ческого процесса в глубину и по поверхности, а также множественным тромбозом кровеносных сосудов в очаге поражения. В результате этого развиваются местное нарушение кровообращения, отек и инфильтрация тканей и, как следствие, их обширный некроз.

Заболевание начинается с появления нёбольшого, резко болезненного и быстро увеличивающегося воспалительного инфильтрата, в области которого кожа приобретает багрово-красный цвет. На поверхности инфильтрата определяются множественные гнойные "пробки" или "головки", а вокруг – обширные отеки и гиперемия. Больные страдают от выраженного напряжения тканей и мучительной боли.

В дальнейшем гнойники вскрываются, из них выделяется гной и отторгаются массы некротизировавшихся тканей. Постепенно вся поверхность инфильтрата превращается в язвенно-некротический очаг.

При благоприятном течении заболевания в последующие сроки происходит отторжение некротических масс; образовавшаяся обширная рана выполняется грануляциями и затем эпителизируется.

При злокачественном течении карбункула гнойно-некротический процесс распространяется на подлежащие ткани, захватывая фасцию, мышцы и осложняется общими проявлениями.

Течение заболевания всегда сопровождается общим недомоганием, головной болью, повышением температуры тела до 40 ⁰С, пульс учащается, появляются озноб, бред, рвота, что является следствием интоксикации. В крови – лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. В моче - белок. Часто развивается симптоматика, типичная для гнойно-резорбтивной лихорадки.

В числе возможных общих осложнений: сепсис, тромбоз кавернозного синуса, гнойный менингит, пневмония и гнойный плеврит; на поздних стадиях течения - абсцессы почек. Местные осложнения: экзема и рожистое воспаление лица, острый гнойный отит, флегмона ретробульбарной клетчатки, тромбофлебит вен лица и шеи.

Лечение больных фурункулами и карбункулами лица должно осуществляться в специализированном челюстно-лицевом отделении. Показано общее и местное лечение.

Общее лечение заключается в проведении курса антимикробной (антибиотики в сочетании с сульфаниламидами), десенсибилизирующей, дезинтоксикационной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. По показаниям в комплекс терапии вводят антикоагулянты.

Местное лечение - оперативное вмешательство. Вскрывают гнойно-некротический очаг, осуществляют некроэктомию, дренируют образовавшуюся гнойную полость.

При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита производят хирургическое вмешательство - разрезы в центральной части и по ходу инфильтрированной вены.

Прогноз: при фурункуле и карбункуле благоприятный. При распространении инфекции и развитии флебита, тромбофлебита и других осложнениях прогноз для жизни серьезный.

В качестве мер профилактики развития осложненных форм течения не следует допускать никаких попыток выдавливания очагов пиодермии на лице - это всегда грозит опасностью распространения инфекции. Не следует допускать применения компрессов и теплых влажных процедур, так как это приводит к мацерации кожи и способствует образованию новых очагов воспаления.

Рожистое воспаление - общее инфекционное заболевание, характеризующееся острым и прогрессирующим поражением всех слоев кожи и слизистой оболочки полости рта.

Возбудитель заболевания - стрептококк, проникающий через кожные возможные повреждения в эпителиальном покрове.

Рожистое воспаление может развиться и как осложнение гнойных ран, фурункула, карбункула лица и других гнойных кожных заболеваний (вторичная рожа).

Клиника: заболевание начинается ознобом, повышением температуры тела до 40 ⁰С, сильными головными болями и сопровождается рвотой, упадком сил, бредом. Пульс и дыхание учащаются.

Местно: на кожных покровах или слизистой оболочке полости рта появляется отечность, образуется пятно ярко-красного цвета, резко очерченное с неровными зазубренными краями, напоминающее географическую карту. Такая клиническая картина соответствует эритематозной форме.

Больные отмечают жалобы в участке поражения, напряжение тканей и жалуются на резкую боль. В последующие сроки, по мере распространения очага поражения, интенсивность его окраски в центре снижается, становится бледной.

В участках сохраняющегося интенсивного покраснения кожи может появиться несколько пузырей различной величины, наполненные серозной или гнойной жидкостью. Развивается буллезная форма.

Иногда процесс воспаления осложняется и этапу развития красного разлитого пятна сопутствует образование флегмоны подкожной клетчатки -флегмонозно рожистое воспаление.

Диагноз рожистого воспаления ставят на основании клинических проявлений.

Лечение больных - стационарное. Оно включает антибактериальную, гипосенсибилизирующую и общеукрепляющую терапию. При развитии флегмонозной и некротической форм используют оперативное вмешательство.