Задача № 2

Скорой помощью доставлен больной Е., 45 лет, с диагнозом: разлитая флегмона дна полости рта. Осмотр больного подтвердил диагноз.

1. Какие симптомы характерны для флегмоны дна полости рта?

2. Какого характера неотложная помощь понадобится этому больному?

Литература: основная - 5, 8, 12, 13, 14, 16; дополнительная - 4, 12, 16, 17, 18, 21.

Тема № 7. Гнилостно-некротическая флегмона лица и шеи. Патогенез. Этиология. Особенности клиники и диагностики. Лечение гнилостно-некротических флегмон лица и шеи

Цель занятия

1. Ознакомить студентов с этиологией и патогенезом гнилостно-некротических флегмон лица и шеи.

2. Ознакомить студентов с особенностями клиники и диагностики гнилостно-некротических флегмон дна полости рта.

3. Лечение гнилостно-некротических флегмон.

Краткое содержание занятия

Гнилостно-некротическая флегмона или ангина Женсуля-Людвига встречается сравнительно редко и характеризуется своеобразным течением.

Возбудителем ангины - Женсуля-Людвига – является анаэробная микрофлора, в том числе, неспорогенные аэробы, о наличии которой свидетельствуют ихорозный запах и грязно-серый цвет экссудата, а также наличие газа в обильных некротических массах, выполняющих рану, анаэробная микрофлора обнаруживается в симбиозе с кишечной палочкой, стрептококками.

Клиническая картина

Заболевание характеризуется острым началом и тяжелой интоксикацией больного, сопровождающейся быстро нарастающим отеком мягких тканей, распространяющимся, в частности, на верхние дыхательные пути и приводящим к затруднению дыхания и асфиксии.

Жалобы больного на боль в области "горла", усиливающаяся при разговоре и глотании, удушье, слабость, бессонницу.

Объективно. Положение больного вынужденное – сидя, полулежа с наклоненной вперед головой. Больной старается не двигать головой. Лицо бледное, с землистым оттенком, нередко желтушного цвета.

Разлитой плотный болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри. При пальпации инфильтрат плотный и умеренно болезненный, определяется крепитация.

Рот полуоткрыт, из него вытекает густая, вязкая слюна, движение языка затруднено, дыхание прерывисто, резко затруднено и глотание.

Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах.

Температура тела повышается до 39-40 ⁰С, пульс слабый, тахикардия до 130-140 уд/мин, артериальное давление падает до 90/60 мм рт. ст., тоны сердца становятся приглушенными.

Резко меняется гемограмма; выявляются лейкопения, лимфопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижается содержание гемоглобина, СОЭ возрастает до 60 мм/ч.

На обзорных рентгенограммах шеи в передней и боковой проекциях определяется скопление газа в мягких тканях. Лечение комплексное. Оперативное вмешательство учитывая его объемность, должно осуществляться в условиях полноценного обеспечения анестезиологического пособия. При показаниях накладывают трахеостому.

Хирургическое вмешательство заключается в широком вскрытии наружными разрезами пораженных клетчаточных пространств, поднижнечелюстного, подподбородочного треугольника, подъязычной области, промежутка между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченных в процесс окологлоточных и крыловидно-нижнечелюстных пространств.

Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы, при вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях; расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвета; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка мышц некротизирована, представляет собой сероватую зловонную массу.

При благополучном течении заболевания через несколько дней в результате лечения происходит нормализация жизненно важных функций организма больного и отторжение некротизированных тканей.

При гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастениты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложниться септическим шоком, острой дыхательной недостаточностью, а также сепсисом.

На фоне нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности в результате интоксикации и гипоксии может наступить смерть.

Назначают специфическое лечение. Оно заключается в применении смеси антигангренозных сывороток, а по мере выяснения возбудителя заболевания, вводят только одноименную сыворотку. Одной лечебной дозой сыворотки считается 10 ее профилактических доз, т.е. по 50 000 ME каждой (всего 150 тыс. ME). Во избежания развития анафилаксии сыворотку вводят под наркозом внутривенно, разведя ее предварительно изотоническим раствором натрия хлорида.

Одновременно переливают 100-150 мл крови. Кроме внутривенного введения обязательно вводят антигангренозную сыворотку в/м (5-8 доз), создавая тем самым в организме депо антител. При показаниях введение сыворотки может быть повторено. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную переносимость. Из тест-ампулы (сыворотка в разведении 1:100) вводят внутрикожно 0,1 мл, жидкости; если образуется папула диаметром 1 см с гиперемией кожных покровов вокруг нее, проба оценивается как положительная. Если проба оказывается отрицательной, вводят 0,1 мл сыворотки подкожно и, при отсутствии каких либо реактивных проявлений, через 30 мин, вводят полную лечебную дозу сыворотки в/м или в/в капельно.

Кроме того, назначают антибактериальную, антитоксическую, гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую и иммунокорригирующую терапию.

Антибактериальная терапия должна включать полусинтетические пенициллины, тетрациклины. Дезинтоксикационная терапия достигается введением большого количества жидкостей (до 4 л/сут.): кровезаменителей дезинтоксикационного действия (гемодез, реополиглюкин), белковых кровезаменителей, переливанием крови, назначением обильного питья.

К патогенетической терапии относится ГБО тканей. Для очищения раны от остатков некротизированных масс используют протеолитические ферменты.

Больному должен быть обеспечен покой, полноценное питание; он должен получать сердечно-сосудистые средства и необходимую симптоматическую терапию.

Таким образом, важная роль в комплексе осуществляемого лечения ангины Женсуля-Людвига отводится антибиотикотерапии, применению противогангре-нозной сыворотки и ГБО-терапии. Однако ни один из видов применяемого в настоящее время консервативного лечения не снизил значение раннего широкого хирургического вмешательства.

Исход заболевания находится в прямой зависимости от ранней диагностики, своевременности обеспечения полноценного комплекса лечебных мероприятий и тщательности ухода за больным.