Флегмона дна полости рта с локализацией инфекционно- воспалительного процесса в поднижнечелюстном и подъязычном клетчаточных пространствах с обеих сторон
Характерные местные признаки
Жалобы на боль в области "горла" с двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании, а также на затрудненное дыхание.
Объективно. Положение больного вынужденное - сидячее. Рот приоткрыт, слюнотечение, дыхание поверхностное, учащенное, шумное.
Выраженная припухлость тканей надподъязычной области справа и слева. Кожа этой зоны напряжена, гиперемирована. Пальпируется ин-фильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе под-нижнечелюстные области, давление на который вызывает боль.
Может определяться флюктуация, подъязычные валики резко увеличены, соприкасаются вершинами, что создает впечатление появления второго языка. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта фибринозными пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в полости рта, подвижность его ограничена. Зловонный запах изо рта. Пальпируется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области. Давление на него вызывает боль.
Пути дальнейшего распространения инфекции
Клетчаточное пространство корня языка, окологлоточной области, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с возможным распространением в средостение.
Методика операции дренирования флегмон дна полости рта при локализации инфекционно-воспалительного процесса в клетчаточном пространстве поднижнечелюстных и подъязычных областей с обеих сторон
Операция вскрытия флегмоны дна полости рта этой локализации осуществляется как два последовательных оперативных вмешательства по дренированию поднижнечелюстного и подъязычного клетчаточных пространств с ревизией клетчаточного пространства подподбородочной области и корня языка.
Разрез кожи и подкожной клетчатки в правой и левой поднижнечелюстных областях проводят таким образом, чтобы в подподбородочной области между ними сохранилась перемычка протяженностью в 2-2,5 см.
1. Обезболивание – наркоз, дыхательная недостаточность, трудность интубации при явлениях стеноза верхних дыхательных путей, опасность аспирации гноя при прорыве его в полость рта во время операции и стенотической асфиксии в послеоперационном периоде у таких больных служат основанием для наложения трахеостомы, которая затем используется для проведения интратрахеального наркоза.
2. Разрез кожи и подкожной клетчатки по линии, соединяющей точку, расположенную на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти, и срединную точку по нижнему краю подбородочного отдела нижней челюсти, но не доходя 1-1,5 см до средней линии шеи.
3. Отслойка верхнего края раны от подкожной шейной мышцы и покрывающей ее поверхностной фасции шеи с помощью кровоостанавливающего зажима.
4. Рассечение подкожной мышцы с покрывающими ее листками поверхностной фасции шеи над вершиной воспалительного инфильтрата длиной до 1 см.
5. Отслойка подкожной мышцы от подлежащих тканей с помощью кровоостанавливающего зажима по всей протяженности разреза кожи.
6. Пересечение подкожной мышцы шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима на протяженности всей длины разреза кожи.
7. Вскрытие капсулы поднижнечелюстной слюнной железы в области ее верхнего полюса рассечением поверхностного листка собственной фасции шеи.
8. Гемостаз с перевязкой и пересечением в случае необходимости лицевой вены и артерии.
9. Отведение поднижнечелюстной слюнной железы книзу и ревизия глубокого отдела поднижнечелюстного пространства расслойкой клетчатки между железой и глубоким листком собственной фасции шеи при помощи кровоостанавливающего зажима с целью вскрытия гнойного очага.
10. Внедрение кровоостанавливающего зажима между волокнами челюстно-подъязычной мышцы с их расслоением, разведением и проникновением в подъязычное клетчаточное пространство с целью вскрытия гнойного очага.
11. Проведение аналогичного оперативного вмешательства с противоположной стороны.
12. Отслойка кожножировой перемычки между операционными ранами в подподбородочной области от поверхностного листка собственной фасции шеи.
13. Рассечение собственной фасции шеи и челюстно-подъязычной мышцы по средней линии.
14. Ревизия подбородочного клетчаточного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима.
15. Ревизия клетчаточного пространства корня языка путем разведения в разные стороны от средней линии подъязычно-язычных, подбородочно-язычных мышц и расслойка клетчатки этого пространства с помощью кровоостанавливающего зажима.
16. Введение через операционную рану промывных трубчатых дренажей в клетчаточные пространства поднижнечелюстной, подъязычной, подподбородочной областей и корня языка.
17. Окончательный гемостаз.
18. Наложение асептической ватно-марлевой повязки с гипертоническим раствором, раствором ГХН, антисептиками, а при использовании трубчатых дренажей - подключение их к аппарату, системе, обеспечивающих возможность диализа раны и активного отсасывания раневого экссудата без смены повязки.
а) |
б) |
в) |
г) |
д) |
е) |
Рис. Вскрытие флегмоны дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон
Контрольные вопросы
1. Топографическая анатомия дна полости рта.
2. Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в подъязычной области с обеих сторон, характерные местные признаки, пути распространения инфекции, методика операции вскрытия флегмоны.
3. Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной и подъязычной областях одноименной стороны. Клиника, пути распространения инфекции, методика операции.
4. Флегмона дна полости рта с локализацией гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстных областях с обеих сторон. Клиника, пути распространения инфекции, оперативный доступ дренирования.
5. Флегмона дна полости рта с локализацией инфекционно-воспалительного процесса в поднижнечелюстном и подъязычном клетчаточных пространствах с обеих сторон. Клиника, пути дальнейшего распространения инфекции, методика операции.
Тесты
1. Причиной для развития флегмоны дна полости рта является воспалительный процесс в области:
1) верхней губы;
2) зубов нижней челюсти;
3) зубов верхней челюсти;
4) лимфоузлов щечной области;
5) лимфоузлов околоушной области.
2. Типичным клиническим признаком флегмоны дна полости рта является:
1) тризм;
2) отек крыло-челюстной складки;
3) отек и гиперемия щечных областей;
4) гиперемия кожи в области нижней губы;
5) инфильтрат мягких тканей в поднижнечелюстных и подбородочных областях.
3. Флегмону дна полости рта необходимо дифференцировать:
1) с тризмом;
2) с ангиной Людвига;
3) с карбункулом нижней губы;
4) с флегмоной щечной области;
5) с флегмоной височной области.
4. Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне дна полости рта чаще всего бывает абсцесс:
1) в щечной области;
2) в подвисочной ямке;
3) в жевательной мышце;
4) в околоушной слюнной железе;
5) в заднечелюстном и окологлоточном пространстве.
5. Первичной локализацией гнойного очага при флегмоне дна полости рта чаще всего бывает абсцесс:
1) в щечной области;
2) в подвисочной ямке;
3) в жевательной мышце;
4) в околоушной слюнной железе;
5) в крыло-челюстном пространстве.
6. В день обращения при флегмоне дна полости рта необходимо:
1) вскрыть гнойный очаг;
2) начать иглорефлексотерапию;
3) сделать новокаиновую блокаду;
4) назначить физиотерапевтическое лечение;
5) ввести внутримышечно дыхательные аналептики.
7. При флегмоне дна полости рта имеются боли в языке:
1) да;
2) нет.
8. Оперативный доступ при лечении флегмоны дна полости рта заключается в разрезе:
1) в подбородочной области;
2) окаймляющего угла нижней челюсти;
3) слизистой оболочки по крыло-челюстной складке;
4) в поднижнечелюстной области вдоль края нижней челюсти;
5) параллельно краю нижней челюсти дугообразной формы от угла до угла.
9. Выполняя разрез при лечении флегмоны дна полости рта можно повредить:
1) язык;
2) скуловую кость;
3) лицевую артерию;
4) щитовидную железу;
5) околоушную слюнную железу.
10. Выполняя разрез при лечении флегмоны дна полости рта можно повредить:
1) язык;
2) скуловую кость;
3) лицевой нерв;
4) околоушную слюнную железу;
4) поднижнечелюстную слюнную железу.
11. При неблагоприятном течении флегмоны дна полости рта инфекция распространяется:
1) в средостение;
2) субдуральное пространство;
3) в околоушную слюнную железу;
4) в крыло-нёбное венозное сплетение;
5) в венозные синусы головного мозга.
12. Отдаленным местным осложнением флегмоны дна полости рта является:
1) слюнной свищ;
2) менингоэнцефалит;
3) абсцесс головного мозга;
4) рубцовый выворот верхней губы;
5) тромбоз венозных синусов головного мозга.
13. В комплекс лечения флегмоны дна полости рта входит:
1) криотерапия;
2) химиотерапия;
3) физиолечение;
4) рентгенотерапия;
5) электрокоагуляция.
14. Разрез при флегмоне дна полости рта достаточен, если он сделан:
1) в области флюктуации;
2) в проекции корня языка;
3) по границе гиперемии кожи;
4) на всю ширину инфильтрата;
5) в месте наибольшей болезненности.
Ситуационные задачи
Задача № 1
Студент 29 лет, жалуется на боли в горле, усиливающиеся при глотании и разговоре, ощущение неловкости в области угла нижней челюсти слева, слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38,0 0С. В подбородочной области имеется инфильтрат, распространяющийся на переднюю и левую боковую поверхность шеи.
Кожа над инфильтратом гиперемирована. Открывание рта затруднено, язык приподнят, ихорозный запах изо рта.
При осмотре: умеренная гиперемия и отечность слизистой оболочки полости рта и нёбной миндалины слева.
Пальпаторно определяется уплотнение мягких тканей полости рта. Заболел остро после экстракции одного из многочисленных кариозных зубов.
1. Каков диагноз?
2. Как лечить больного?