Методы исследования молочной железы.
Клиническая диагностика. Клиническая диагностика включает сбор и анализ анамнестических данных, осмотр и пальпацию молочных желез и зон регионарного лимфооттока. Следует подчеркнуть, что квалифицированное клиническое обследование является одним из ведущих методов диагностики заболеваний молочной железы, к тому же оно наиболее экономично, доступно, легко выполнимо и не требует больших затрат времени.
Субъективные проявления заболевания следует разделить на симптомы, связанные с развитием патологического процесса в молочной железе и проявления общей реакции организма на развивающееся заболевание. Последние, как правило, отражают тяжесть течения заболевания и могут иметь определенное прогностическое значение. Основными субъективными симптомами являются боли или другие неприятные ощущения в молочной железе, наличие пальпируемого уплотнения или образования в органе или в подмышечной области, выделения из соска, изменение формы или размеров молочной железы. Зачастую поводом для обращения пациенток к хирургу становится выявление при самообследовании (рис.39) изменений формы и кожи соска, ареолы или других отделов молочной железы.
Рис. 39. Приемы самообследования молочных желез, позволяющие выявить патологические изменения
Боли в молочной железе могут иметь различную интенсивность - от незначительных неприятных ощущений до выраженных мучительных. Следует обращать внимание на связь болевых ощущений с циклическими гормональными изменениями в организме пациенток. Немаловажным обстоятельством является также часто встречающееся несоответствие между выраженностью патологического процесса и его субъективными проявлениями, особенно у пациенток с т.н. доброкачественными гиперплазиями. При сборе анамнеза особое внимание следует уделять длительности заболевания, динамике развития симптомов и их связи с циклическими гормональными изменениями, предшествующим заболеваниям железы, травмам, данным об эндокринных заболеваниях пациентки, о наследственных особенностях.
Физикальное обследование больных с патологией молочных желез включает осмотр и пальпацию. Осмотр должен проводится при дневном освещении.
Обращают внимание на симметричность молочных желез, наличие деформаций, форму сосков и ареол, цвет кожных покровов. Следует оценить форму молочных желез в положении стоя с опущенными и поднятыми вверх руками. Зачастую деформации и новообразования выявляются в процессе поднимания рук. Изъязвления или несимметричные деформации соска в виде его втяжения характерны для злокачественных новообразований.
При наличии у пациентки жалоб на выделения из молочных желез оценивают их цвет, в том числе характер выделений на нижнем белье. Выделения могут быть прозрачными или белыми (в норме или при галакторее), кровянистыми (при злокачественных новообразованиях) или иметь зеленовато-фиолетовый цвет (при цистаденопапилломе).
Пальпацию следует проводить в положении больного стоя и лежа на спине. Не существует какого-либо общепринятого алгоритма пальпаторного исследования. Однако для практических целей, особенно при отсутствии достаточного опыта можно рекомендовать проводить последовательную пальпацию органа - квадрант за квадрантом, затем - пальпацию регионарных лимфатических узлов.
Для пальпации в положении лежа больную следует расположить так, чтобы молочная железа была, как будто распластана на грудной клетке - находилась в верхней ее точке. В этом положении исследование будет наиболее информативным. При выявлении новообразований обращают внимание на их размеры, форму, консистенцию, связь с соском и ареолой, а также с кожей и подлежащими тканями, смещаемость. Рост близко расположенной к коже опухоли приводит к появлению кожных симптомов в виде морщинистости, умбиликации, "площадки". Изьязвление кожи или соска при раке чаще отмечается у мужчин.
При раке пораженные лимфатические узлы становятся плотными, иногда увеличиваются в размерах, теряют присущую им овальную форму. При прорастании опухолью капсулы узла он становится малоподвижным, иногда узлы сливаются в конгломераты. Пальпируемый подмышечный лимфатический узел может быть единственным симптомом рака молочной железы. Такой рак принято относить к так называемой скрытой, оккультной, или аксилярной, форме рака.
При болезни Педжета заболевание обычно начинается с возникновения кожных симптомов в области соска: появляются шелушение кожи, мокнутие, покраснение, трещинки и эрозии соска с образованием чешуек и корочек. Постепенно образуется изъязвление, разрушающее сосок и переходящее на ареолу и кожу железы.
Экземоподобные изменения в области соска при болезни Педжета существуют иногда на протяжении нескольких лет, медленно прогрессируя и стабилизируясь, но никогда не поддаются обратному развитию. С течением времени появляются зуд, болезненность, выделения из соска, что заставляет больных обратиться к врачу. К этому времени у большинства больных формируется опухолевый узел под ареолой. Из дополнительных методов исследования молочной железы наиболее часто используются лучевые методы и биопсия.