Содержание темы.

В связи со значительным разнообразием форм забо­левания, степеней развития и характера течения про­цесса, а также общего состояния организма, во избежание предсказуемых ошибок, лечение должно быть комплексным, строго индивидуальным и включать общую и местную терапию с учетом оценки состояния пародонта и всего организма.

Местное лечение включает консервативные, хирурги­ческие, физиотерапевтические и ортопедические методы. Объем и последовательность их применения определя­ются клиническими проявлениями заболевания в каж­дом конкретном случае, нарушение этого принципа приводит к ошибкам и осложнениям.

Консервативные методы лечения пародонтита вклю­чают средства патогенетической и симптоматической терапии, то есть средства, действие которых направлено на нормализацию метаболических и функциональных процессов, нарушение которых играет ведущую роль в патогенезе пародонтита

Местное лечение заключается в устранении местных раздражителей (зубные отложения, кариозные полости; нерациональные протезы, неполноценные пломбы, трав­матическая окклюзия, патология прикуса), клинических симптомов заболевания (повышенная чувствительность твердых тканей зуба, симптоматический гингивит, паро-донтальные карманы), в патогенетическом воздействии на дистрофический и дистрофически-воспалительный процесс в тканях пародонта (нормализация обменных и микроциркуляторных процессов), стимуляции местных регенеративных процессов, а также включает рекомен­дации по рациональной гигиене полости рта (выбор зуб­ной щетки, пасты, порошка, эликсира и др.).

Невыполнение обязательных для всех больных лечеб­ных процедур (удаление зубных отложений, исправле­ние прикуса, санация полости рта) оканчивается тем, что больные и сами врачи перестают верить в благопри­ятный исход лечения, больной теряет мотивацию лечения.

Наиболее распространенной ошибкой при лечении пародонтита является бесплановое применение различ­ных способов и методов, когда врач, не составив инди­видуальный план, начинает «пробовать» то одно, то дру­гое средство, но они оказываются неэффективными. В дальнейшем очень трудно бывает найти с таким боль­ным контакт, а при лечении пародон­тита влияние на психику имеет исключителньо важное значение. Психотерапия является одним из способов комплексного лечения.

Местное лечение пародонтита следует начинать с устранения местных повреждающих факторов, нормализации окклюзионной поверхности, стабилизации подвижных зубов и удаления зубов, не подлежащих лечению.

По показаниям проводят противовоспалительную ме­дикаментозную терапию, направленную на устранение симптоматического гингивита — катарального, язвенно­го, гипертрофического. Она приводится с учетом вида воспаления, степени его распространения, характера те­чения и общего состояния организма.

Одной из основных задач терапии является ликвида­ция пародонтальных карманов.

Однако ошибочно возлагать большие надежды при лечении пародонтита только на местное лечение. Мест­ное лечение нужно проводить параллельно с общим, стимулирующей терапией. Увлечение одним местным воздействием на патологический очаг в полости рта без общей терапии приводит к грубым ошибкам в лечении пародонтита. Образовавшийся в организме порочный круг не разрывается, и достигнутый эффект от местного лечения вскоре исчезает. Так, лечебные манипуляции в пародонтальных карманах, устранение воспалительного процес­са без исправления прикуса и шинирования могут лик­видировать расшатанность зубов, гноетечение временно, и если не устраняется травматический фактор, то патологический процесс возобновляется.

Полное, продуманное комплексное лечение дает воз­можность устранить все симптомы одновременно.

Наиболее частой ошибкой при лечении пародонтита является несоблюдение, а иногда и пренебрежение пра­вилами снятия зубных отложений. Над- и поддесневые зубные отложения являются механическими,· биологическими (наличие ми­кробов, их токсинов и ферментов) и химическими раз­дражителями для мягких и твердых тканей пародонта.

Самым пер­вым мероприятием, с которого нужно начинать лечение пародонтита, является тщательное удаление зубных от­ложений. Однако при обследовании больных пародонтитом, которые направляются в стоматологическую поли­клинику из различных стоматологических отделений и кабинетов, обнаружено, что у 90—96 % из них зубные отложения или вовсе не удалены, или удалены частич­но, хотя им проводилось лечение различными препара­тами.

Нередко удаляют наддесневые отложе­ния, а в глубине пародонтальных карманов поддесневые зубные отложения оставляют. Проведение при этом физиотера­певтических процедур и массажа десен приводит к тя­желым осложнениям.

Подобные ошибки допускаются потому, что при сня­тии зубных отложений не проводится обезболивание, в то время как глубокий кюретаж пародонтальных карманов бо­лезнен и больные плохо его переносят. Применение обез­боливания, хотя бы аэрозолем пирозоля, дает возмож­ность полностью удалить поддесневые зубные отложе­ния почти безболезненно

Грубейшим упущением нужно считать бессистемное удаление зубных отложений, то есть вначале удаляют зубной камень на одной стороне челюсти, затем на про­тивоположной с другой группы зубов. При этом всегда наблюдается неполное удаление зубных отложений из карманов. Снятие зубных отложений — тру­доемкая процедура, требующая от врача большого умения и терпения, но оно является самым необходимым -условием успешного лечения заболеваний пародонта.

Подход к зубному камню в некоторых случаях бывает крайне затруднен и требует применения специальных инструментов, а также особых навыков у врача.

Внедрение в практику ультразвуковых аппаратов для удаления зубных отложений дает возможность более тщательно удалять зубной камень и позволяет избежать многих ошибок в проведении этих манипуляций.

Как показывает опыт, наиболее эффективно комби­нировать ультразвуковой и инструментальный методы удаления зубных отложений. Целесообразно предвари­тельно удалять обширные отложения, особенно наддесневые, с помощью инструментов, а затем как завершаю­щий этап производить обработку ультразвуком. Особен­но эффективен ультразвук при обнаженных шейках зубов, повышенной чувствительности твердых тканей, при удалении отложений с поверхностей, плохо доступ­ных для обычных инструментов. При применении ультра­звукового метода удаления отложений с зубов II— III степени подвижности не наблюдается таких ослож­нений, как вывих, случайное удаление зуба, травма периодонта, не требуется дополнительной фиксации. После удаления зубного камня ультразвуком почти не нужна полировка поверхности зуба в целях профилактики ре­цидивов отложений, которые если и возникают, то го­раздо реже, чем после инструментального вмешатель­ства.

Проводя местное противовоспалительное лечение пародонтита, многие врачи не обращают внимания на раз­вившуюся травматическую окклюзию и не принимают мер для ее устранения. Это грубейшая ошибка. Травма­тическая окклюзия может возникнуть вследствие чрез­мерной по силе, неправильной по направлению и продолжительной окклюзионной нагрузки, парафункции же­вательных и мимических мышц. Чаще всего перегрузка обусловлена одновременным действием нескольких при­чин.

Наиболее простым методом устранения травматиче­ской окклюзии является сошлифовка точек преждевре­менных контактов. Вначале сошлифовывают преждевре­менные контакты на нижних молярах, премолярах и верхних фронтальных зубах. В первую очередь их сошли­фовывают при передней окклюзии, а затем при правой и левой боковых окклюзиях. При этом последовательно смещают нижнюю челюсть в положение передней пра­вой или передней левой окклюзии, фиксируя возникаю­щие при этом преждевременные контакты. Сошлифовывание производят карборундовыми или алмазными кругами. Шлифуют преимущественно внутренние (ораль­ные) скаты верхних щечных бугров моляров, небные поверхности верхних резцов и клыков, внутренние скаты язычных бугров нижних моляров и премоляров, режу­щие края нижних резцов и клыков.

Пришлифовывание считается законченным при созда­нии скользящего прикуса. При этом в положении цент­ральной окклюзии наблюдается множественный равно­мерный плотный контакт между всеми зубами, а также равномерный контакт между группой передних зубов при их краевом смыкании и скольжении нижних резцов по язычной поверхности верхних резцов. В боковых участках отсутствует препятствие боковым скользящим движениям нижней челюсти в сагиттальном и трансвер-зальном направлениях. В боковой окклюзии на рабочей стороне имеется одноименный бугорковый контакт, а на балансирующей — разноименный или контакт отсутст­вует. Неправильное проведение этой манипуляции считается грубейшей ошибкой и приводит к осложнениям.

Следует считать грубейшей ошибкой, если при лече­нии генерализованного пародонтита врач не производит временного шинирования подвижных зубов. Временное шинирование необходимо при всех степенях патологиче­ского процесса в пародонте. Особенно целесообразно его применять при обострившемся течении заболевания. В зависимости от степени развития генерализованного пародонтита и его течения временную шину наклады­вают на 1,5—2 мес.

Временная шина должна прочно и надежно фиксиро­вать зубы, равномерно перераспределять жевательное давление между опорными зубами, не препятствовать медикаментозному, хирургическому и ортопедическому лечению генерализованного пародонтита, не оказывать повреждающего действия на пародонт и твердые ткани зубов, быть удовлетворительной в косметическом отно­шении, простой по конструкции, доступной для изготов­ления во всех практических лечебных стоматологических учреждениях, легко накладываться и сниматься с зубных рядов.

Много ошибок допускается в выборе вида шинирова­ния. Прежде всего ошибочно считают, что лигатурное связывание (шелковой нитью) — вполне достаточная фиксация, в то время как нить быстро набухает и растя­гивается. Она больше загрязняет полость рта, чем фик­сирует зубы.

Наиболее просты в применении и безвредны лигатур­ные шины из бронзоалюминиевой проволоки толщиной 0,3—0,5 мм. Зубы охватывают проволокой в виде вось­мерок, причем при широких межзубных промежутках их окручивают несколькими оборотами, чтобы проволо­ка наиболее плотно охватывала соседние зубы. Недо­статок лигатурных шин состоит в том, что они расслаб­ляются через несколько дней, неудовлетворительны в косметическом отношении.

Комбинированные шины (сочетание лигатуры с пла­стмассой) позволяют улучшить прочность шины и ее косметический вид. Вначале зубы связывают проволокой, которую затем покрывают быстротвердеющей пластмассой. В порошок пластмассы можно добавить 5 % натрия фторида, что уменьшает ее вредное влияние на твердые ткани зуба. Кольцевую шину крепят на устойчивых зубах по бокам от шинируемого участка, затем накладывают по экваторам подвижных зубов. Между зубами оставляют столько узлов (закруток), сколько позволяют межзубные промежутки. Затем лига­туру и частично зубы покрывают быстротвердеющей пластмассой. Во избежание отрицательного влияния вре­менных шин на твердые ткани зуба последние перед шинированием покрывают лаком (фторолак, циакрин). В результате наложения временной шины могут возник­нуть такие осложнения, как потеря блеска эмали, обра­зование меловых пятен, эрозий, иногда начального ка­риеса. В связи с этим наиболее оптимальный срок фик­сации зубов временной шиной 1,5—2 мес. При необхо­димости более длительного фиксирования проводят повторное шинирование, предварительно обработав зубы препаратами, содержащими фтор, и покрыв их лаком. Допускают нередко ошибку, когда строго не предупреждают боль­ного об оптимальных сроках ношения шины, а больные, получив хорошую в функциональном и косметическом отношении шину, не являются на прием 4-6-8 мес и более, что ведет к различным осложнениям,

Внедрение в стоматологическую практику компози­ционных материалов дало новые возможности для временного шинирования зубов. Предложено много различ­ных конструкций шин из композиционных материалов, требующих и не требующих предварительной препаров­ки зубов; эти шины более прочны, косметичны, позволяют удлинить сроки их ношения до 1 года — 2 лет.

Комплексное лечение генерализованного пародонтита должно завершаться наложением постоянных шин или протезированием; их выполняет врач-ортопед после кон­сультации с пародонтологом.

Некоторые врачи совершают ошибку, недооценивая значение местного противовоспалительного лечения па­родонтита. Вместе с тем, своевременное и рациональное . местное противовоспалительное лечение позволяет со­хранить функцию тканей пародонта, добиться ликви­дации симптоматического гингивита, предупредить по­явление и приостановить прогрессирование пародонтальных карманов, воспалительных процессов в альвеоляр­ном отростке, изменений микроциркуляции пародонта.

Выбор средств медикаментозной терапии должен зависеть от формы симптоматического гингивита и мик­рофлоры пародонтального кармана.

При богатом арсенале щадящих средств для проти­вовоспалительного лечения некоторые врачи и по сей день применяют прижигающие и сильнодействующие вещества, чем совершают грубую ошибку и приносят больше вреда, чем пользы. Многие химические вещест­ва стимулируют развитие злокачественных новообразова­ний. Кроме того, они вызывают непоправимое разруше­ние тканей. При пародонтите нужно беречь ткани, а не разрушать их. Введение прижигающих средств в пародонтальные карманы без достаточных показаний лишает ткани регенеративных способностей, угнетает клеточный имму­нитет, пародонтальные карманы становятся глубже, а связоч­ный аппарат зубов ослабляется.

Местное противовоспалительное лечение и лечение пародонтальных карманов врач должен осуществлять под лабораторным контролем содержимого карманов и це­ленаправленно применять лекарственные препараты про­тив выявленной микрофлоры.

Ошибкой является наложение твердеющей по­вязки при обильном гнойном отделяемом из пародонтальных карманов и наличии абсцессов.

Местное·лечение при обострившемся течении генера­лизованного пародонтита проводят после обезболивания, десны 1 % раствором натриевой соли мефенамина, 4 % раствором прополиса, 5 % раствором дикаина, раство­ром микроцида в новокаине, аэрозолями лидокаина, пирокаина (пирозоль) и др.

При абсцессе необходимо создать отток гнойному экссудату через пародонтальный карман с помощью гла­дилки, вакуум-дренажа или вакуум-кюретажа или через десну путем рассечения ее скальпелем.

После купирования острого воспаления принцип ле­чения остается таким же, как и при хроническом тече­нии генерализованного пародонтита.

Часто ошибки допускаются при применении хирурги­ческих методов лечения пародонтита (кюретаж, вакуум-кюретаж, криокюретаж, гингивотомия, гингивэктомия, гингивоостеопластика). Часто их применяют тогда, ко­гда они не показаны.

Кюретаж. Показанием для его проведения явля­ются наличие пародонтального кармана глубиной 3— 5 мм, отсутствие истончения десневой стенки, равномер­ная резорбция кости альвеолярного отростка (отсутст­вие костных карманов). Является ошибкой, если перед кюретажем не проводят иммобилизацию подвижных зубов временными шинами, не устраняют травматическую окклюзию. Затем обрабатывают полость рта и пародонтальные карманы 0,5—1 % раствором трихомонацида, 4 % раствором про­полиса, эктерицидом, йодинолом и другими антисепти­ческими средствами.

Кюретаж пародонтальных карманов начинают с группы зубов, расположенных во фронтальном участке ниж­ней челюсти, затем — верхней и заканчивают в области моляров. Одновременно операцию проводят в области 3—4 резцов или 2—3 моляров. Кюретаж начинают с обработки (выскабливания) внутренней стенки пародонтального кармана. Поверх­ность зуба тщательно освобождают от поддесневого зуб­ного камня и некротизированного цемента с помощью экскаватора, серповидного крючка или рашпиля. При удалении зубных отложений инструмент направляют от верхушки корня к коронке зуба, затем поверхность зуба полируют отработанным бором, полирами, ультразвуком. Гладкая поверхность зуба исключает образование ретен-ционных пунктов, уменьшает условия для рецидива камнеобразования. Пародонтальный карман после этой ма­нипуляции промывают теплым раствором антисептика и приступают к обработке наружной стенки и дна кармана — выскабливают вросшие тяжи эпителия, грануляционную ткань. Затем карман промывают и вводят в него эмульсию, пасту или мазь, обладающую противовоспа­лительным или антимикробным действием, стимулирую­щую репаративные процессы. Кюретаж заканчивают на­ложением твердеющей защитной повязки на 1—2 дня. В первые дни после кюретажа больному рекомендуют не употреблять твердую пищу, пользоваться мягкой щеткой. Нарушение данного алгоритма является ошибкой в выполнении кюретажа.

При кюретаже пародонтальных карманов бывает обильное кровотечение, которое значительно затрудняет обзор операционного поля, что препятствует тщательно­сти его проведения. При этом возможны внедрение в глубь мягких тканей отломков зубного камня и инфицирование пародонта, нередко приводящее к абсцедированию.

Кюретаж противопоказан при остром воспалительном процессе (абсцес, истончение десны) и при глубине карманов меньше 3 мм. Нарушение этих правил приводит к ошибкам и осложнениям.

Вакуум-кюретаж — выскабливание пародонтальных карманов в условиях вакуума проводят с помощью аппарата, состоящего из двух емкостей и компрессора.

Вакуум-кюретаж показан при глу­бине пародонтальных карманов 5—7 мм, образовании одиночных или множественных абсцессов. При наличии костного кармана вакуум-кюретаж необходимо сочетать с гингивотомией — открытым кюретажем. Предваритель­но проводят аппликационное обезболивание, а перед гингивотомией — инфильтрационную или проводниковую анестезию.

Врачи допускают ошибку при проведении вакуум-кюретажа, не соблюдая последовательность и этапность операции. При вакуум-кюретаже на первом этапе уда­ляют поддесневой зубной камень и разрушенный цемент с поверхности корня зуба. Эту манипуляцию проводят от шейки к верхушке корня зуба и до дна пародонтального кармана. Заканчивают операцию полировкой обра­ботанной поверхности.. На втором этапе проводят вы­скабливание разросшихся грануляций и тяжей эпителия с наружной стенки кармана (внутренней стенки десны, обращенной к корню зуба) с помощью кюретки и серпо­видных полых крючков. На третьем этапе обрабатывают дно пародонтального кармана и альвеолярный гребень. Грануляции со дна кармана удаляют острыми полыми насадками, альвеолярный край сглаживают фрезеподобными инструментами. Поверхность межзубных перегоро­док высвобождают от участков кости, подвергшейся деструкции. Одновременно рану через тонкие трубки, подсоединенные к кюреткам, орошают микроцидом, ра­створами календулы, чистотела и др. После окончания операции в рану засыпают ферментный препарат н антибиотик. Если до проведения вакуум-кюретажа про­водилась гингивотомия, лоскуты десны укладывают по линии разреза и фиксируют клеем.

После вакуум-кюретажа пародонтальные карманы заполняют эмульсией или жидкой пастой, содержащей протеолитические ферменты, антибиотики, витамины, препараты пиримидиновых оснований и др. В конце опе­рации накладывают лечебную твердеющую повязку на 2—3 дня.

Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновре­менно проводят не более чем у 3—4 однокорневых или 2—3 многокорневых зубов. Несоблюдение методики приводит к ошибкам.

Для криокюретажа используют специальные криохирургические приборы, позволяющие производить криодеструкцию измененных тканей пародонтального кармана при температуре —60...—150 °С.

Показаниями к криокюретажу при генерализованном пародонтите являются пародонтальные карманы глуби­ной 5—7 мм с обильным разрастанием грануляционной ткани и гноетечением, гиперплазия десневых сосочков, пародонтальные абсцессы.

Проводят аппликационное, инфильтрационное или проводниковое обезболивание. Выбор анестезии зависит от объема и сложности вмешательства.

Криокюретаж осуществляют с помощью специальных взаимозаменяемых съемных крионасадок, имеющих фор­му зубоврачебной гладилки. Операцию начинают с вве­дения рабочей части инструмента непосредственно в па-родонтальный карман с одновременным включением охлаждения криозонда. Плоскую сторону насадки при­жимают к поверхности мягких тканей пародонтального кармана. Время криовоздействия зависит от объема тка­ни, подлежащей деструкции (от 3—5 до 10—15 с). При криодеструкции основания десневого сосочка время воздействия увеличивают до 1 мин. В одно посещение об­рабатывают не более 3—4 пародонтальных карманов.

В первые 24—48 ч после криокюретажа (фаза крионекроза) больным рекомендуют тщательный гигиениче­ский уход за полостью рта. Для ускорения лизиса некротизированных тканей применяют аппликации протеоли-тических ферментов. По мере отторжения некротической ткани назначают лекарственные средства, улучшающие репаративную регенерацию (метилурацил, натрия нуклеинат, кислота аскорбиновая, ретинола ацетат, токо­ферола ацетат и др.).

Гингивотомия — открытый кюретаж пародон­тального кармана, предусматривающий удаление грану­ляций, вегетации эпителия, некротически измененных мягких тканей и альвеолярной кости.

Показания к гингивотомии: глубокий (более 5—7 мм) пародонтальный или костный карман в области одного или нескольких зубов, одиночные рецидивирующие пародонтальные абсцессы.

При гингивотомии применяют разрезы различной формы: вертикальный по оси зуба либо смещенный ди-стально; вертикальный через межзубный сосочек; от оси зуба до межзубного сосочка; межкорневой, не доходя­щий до края десны, и др. Чаще всего производят полу­лунный разрез на расстоянии 3—4 мм от края десны, выпуклая часть разреза обращена к верхушке корня. Такой разрез является наиболее адекватным для после­дующих манипуляций и щадящим, обусловливающим быструю регенерацию поврежденных тканей десны.

Основные этапы гингивотомии: антисептическая подготовка (полоскание полости рта растворами фурацилина, калия перманганата); обработка операционного поля 1 % раствором йодоната; обезболивание (инфильтрационная анестезия 2 % раствором новокаина); рассечение пародонтального кармана (полулунный разрез, выпук­лая часть обращена к верхушке); кюретаж пародон­тального кармана; орошение раны 0,2% раствором хлоргексидина, 0,5 % раствором этония, изотоническим раст­вором натрия хлорида; применение кровоостанавливаю­щих средств (викасол, гемофобин, феракрил); наложе­ние защитной лечебной повязки.

Гингивэкτомия — иссечение края десны. По объему различают простую и радикальную. Цель опера­ции — иссечение пародонтальных карманов на всю глу­бину.

Простую гингивэктомию проводят после анестезии. Специальным пинцетом измеряют глубину карманов и отмечают ее точками на альвеолярном отростке. Гори­зонтальный разрез проводят на 1 мм выше отмеченных точек с вестибулярной и язычной сторон. Край десны удаляют и проводят открытый кюретаж под визуальным контролем. Во избежание излишнего обнажения костной ткани десну иссекают под углом к поверхности альвео­лярного отростка. На рану накладывают десневую по­вязку. Ведение послеоперационного периода такое же, как после кюретажа.

При радикальной гингивэктомии удаляют пародотальные карманы и частично нивелируют альвеолярный отросток. Техника операции сходна с таковой при про­стой гингивэктомии, только горизонтальный разрез де­лают на 2 мм ниже обозначенной глубины карманов. Часть десны удаляют после горизонтального или не­скольких аркообразных разрезов. При этом обнажаются кость и частично костные карманы. Измененную часть удаляют фрезой, бором или кюретажной ложечкой, сгла­живая и выравнивая альвеолярный край. Удаляют так­же грануляции и остатки зубного камня. Рану закрыва­ют йодоформными тампонами, которые фиксируют к зубам повязкой.

Однако проводить гингивэктомию при большой атро­фии кости ошибочно. Такие операции чаще всего нано­сят непоправимый вред и вскоре расшатанность зубов увеличивается. Больного нельзя оперировать при расша­танности зубов без предварительного изготовления по­стоянных или хотя бы временных шин. В этих случаях операция не дает результата. Расшатанные (подвижные) зубы после операции будут травмировать рану, она не будет заживать и может образоваться язва или вместо плотного рубца, который должен укрепить зуб, образуется болезненный тяж.

Ошибочно оперировать при наличии выраженного воспаления. Необходимо провести консервативное лече­ние антибиотиками, ферментами и другими средствами, а после купирования воспаления можно приступить к операции. Правда, многие опытные стоматологи произ­водят оперативные вмешательства при наличии воспа­ления, но тогда они ограничиваются только рассечением пародонтальных карманов.

Лоскутные операции (остеогингивопластика) позволяют воздействовать на основные звенья патологического процесса, протекающего в пародонте.

Параллельно используют средства, стимулирующие репаративные процессы в костной ткани: костные транс­плантаты — лиофилизированные костную муку, струж­ку, кость, хрящ, формализированные кость, хрящ; пре­параты крови — фибринный порошок, биопластмассу и биологические антисептические тампоны: коллаген в ви­де губки, коллаоста; тканевые трансплантаты — склеру глаза< твердую мозговую оболочку, кетгут; волокна из специального антисептического вещества — летилана.

Радикальную остеогингивопластику в модификации В. А. Киселева проводят следующим образом. После анестезии делают вертикальные разрезы в области пре-моляров или клыков, а также между вторым и третьим молярами до глубины костных карманов. Десневые со­сочки рассекают по вершинам и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут. Затем удаляют поддесневые зуб­ные отложения, грануляции, проводят деэпителизацию слизисто-надкостничного лоскута острой фрезой. Остео­пластику выполняют лиофилизированной костной мукой, которую закладывают в костные карманы и тщательно уплотняют ватным шариком. Швы из полиамидной смо- . лы накладывают в каждом межзубном промежутке. Сверху накладывают десневую повязку из дентина и оксида цинка, замешанную на оксикорте. Швы снима­ют через 10—12 дней.

Клинические наблюдения показывают, что своевре­менное использование хирургических методов по показа­ниям в комплексном лечении генерализованного пародонтита позволяет обеспечить наиболее длительную ремис­сию процесса в пародонте, сократить сроки лечения и предупредить прогрессирование заболевания.

Лечение пародонтита долж­но быть комплексным, т. к. только местное или только общее лечение дает кратковременный эффект.

Общая терапия при болезнях пародонта должна включать лечение общесоматических заболеваний, сти­муляцию иммунной системы, патогенетическое и обще­укрепляющее лечение. Общая терапия должна прово­диться одновременно с местным лечением патологиче­ского процесса в пародонте.

Выявление и активное лечение общесоматической па­тологии проводится соответствующим специалистом (те­рапевтом, гастроэнтерологом, эндокринологом, невропа­тологом и др.). Стоматолог осуществляет постоянное диспансерное наблюдение за этой группой больных, со­гласовывает и корректирует план лечения с врачом об­щего профиля.

Общеукрепляющее лечение больных с заболеваниями пародонта, кроме медикаментозной терапии, должно включать рациональное сбалансированное питание, соот­ветствующий режим труда и отдыха, витамино- и клима­тотерапию.

Грубой ошибкой являются рекомендации больным с заболеваниями пародонта употреблять только молочно-растительную или преимущественно мясную пищу.

Для профилактики заболеваний пародонта большое значение имеет рациональное питание, правильное соот­ношение белков, жиров, углеводов, витаминов и мине­ральных веществ. Например, в возрастной группе до 20 лет доля растительных жиров должна составлять не менее 10 % их общего количества. Необходимо, чтобы в организм поступало достаточное количество минераль­ных солей и фосфатов (кальция — 1,5 г/сут, фосфора — 2,5 r/сут). Пища должна обеспечивать необходимую на­грузку на жевательный аппарат, поэтому обязательно включение в рацион сырых овощей, нерубленого мяса.

Следует уменьшить долю кондитерских изделий, сла­достей.

Сбалансированное питание в возрастной группе 20— 40 лет предусматривает, помимо достаточного поступле­ния питательных веществ и аминокислот, увеличение доли растительных нерафинированных масел до 20— 28 % общего количества жиров, продуктов, оказываю­щих липотропный эффект (овощи, молочные и морские продукты).

В режиме питания для лиц в возрасте старше 40 лет необходимо снижение общей энергетической ценности пищи до 10 048 кДж (2400 ккал). Количество углеводов должно быть минимальным, доля кисло-молочных про­дуктов должна быть увеличена.

Особое внимание при болезнях пародонта следует уделять введению в организм витаминов. Поступление их в организм обеспечивается, как правило, пищевыми продуктами. В ряде случаев витамины следует назна­чать дополнительно курсами, особенно в весенне-зимний период, период полового созревания и климактерический период.

Обычно назначают поливитамины «Аэровит», «Унде­вит», «Пангексавит», «Гендевит», «Декамевит», «Кваде-вит» до 1—2 драже 3 раз в день после еды. Принимать комплекс витаминов натощак не рекомендуется, так как могут возникнуть аллергические реакции (крапивница), жжение слизистой оболочки и др. Содержание аскор­биновой кислоты в организме при заболеваниях пародон­та существенно снижено, поэтому при кровоточивости десен и в весенне-зимний период назначают аскорбино­вую кислоту, аскорутин, галаскорбин по 1 таблетке 3 ра­за в день в течение 2 нед.

Для улучшения окислительно-восстановительных про­цессов в организме при нарушении функции половых желез, в период полового созревания показано паренте­ральное введение токоферола ацетата в виде 5; 10 либо 30 % масляного раствора по 50—150 мг в сутки. Для стимуляции трофических процессов больным с выражен­ной сухостью в полости рта при наличии дескваматив-ного гингивита назначают ретинола ацетат по 50 000 ME 2 раза в день, «Аевит» по 1 капсуле ежедневно. Циано-кобаламин, пиридоксин, тиамин, кальция пангамат по­казаны при лечении генерализованного пародонтита и пародонтоза больным, страдающим неврастений, сахар­ным диабетом, заболеваниями пищеварительной системы, почек. Курс лечения — 10—12 инъекций каждого препарата.

Врач должен помнить, что токоферол, рутин, викасол, галаскорбин являются синтетическими антиоксидантами. Под влиянием биоантиоксидантов снижается ско­рость перекисного окисления, предотвращается образова­ние в клетках в большом количестве токсических продуктов — спиртов, кетонов, альдегидов, диальдегидов. Поэтому витамины этих групп при болезнях пародонта не только нормализуют метаболизм в тканях и дают противовоспалительный эффект, но и способствуют за­медлению процессов утилизации кислорода в тканях.

При выраженном воспалении в мягких тканях паро­донта и альвеолярной кости, наклонности к абсцедиро-ванию и гноевыделению назначают антибиотики широко­го спектра действия (олететрин, рондомицин, линкоми-цин, олефламин, олеандомицин). Однако будет грубой ошибкой, если эти препараты назначены больным без предварительного определения чувствительности микро­флоры к антибиотикам.

Лечение антибиотиками проводят по общепринятой схеме (в течение 5—7 дней) под контролем гемограммы. Однако врач всегда должен помнить, что антибиотики подавляют основную микрофлору, в результате возмо­жен бурный рост грибов и, следовательно, грибковых стоматитов. Поэтому для профилактики кандидоза анти­биотики следует назначать в сочетании с противогрибко­выми препаратами — нистатином, леворином, клотрима-золом, декамином.

При наличии фузоспириллярной инфекции в пародонтальном кармане назначают метронидазол (0,25 г в 1 таблетке) по схеме: 1-й день — 4 таблетки, 4 дня — по 3 таблетки и 2 дня по 2 таблетки ежедневно. На курс лечения — 5 г.

Для регуляции метаболических процессов в костной ткани применяют тирокальцитонин. Основной механизм действия препарата — выраженная способность тормо­зить резорбцию костной ткани. Тирокальцитонин назна­чают внутримышечно по 50 ЕД 2 раза в день в течение 20 дней или внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

Для нормализации метаболизма кальция в костной ткани пародонта рекомендуют кальция пантотенат, каль­ция глюконат, кальция лактат, кальцитрин, кальция глицерофосфат, фитин. Курс лечения — 1 — 1,5 мес.

Ряд ошибок при применении для лечения генерализованного пародонтита стимулирующих средств. Во-первых, биогенные стимуляторы имеют свои строгие показания, и их вводят в зависимо­сти от характера патологического процесса в пародонтз и общего состояния больного. Во-вторых, при гнойно-воспалительной форме пародонтита стимуляторы в боль­шей степени способствуют рассасыванию кости, чем ее созиданию. После проведения местной противовоспали­тельной терапии генерализованного пародонтита, сопро­вождающегося выраженным остеопорозом альвеолярных отростков, для стимуляции обменных процессов, особен­но синтеза белка в организме, назначают анаболические стероиды — метандростенолон (неробол), ретаболил и анаболические нестероидные средства — калия оротат и др. Эти препараты положительно влияют на азотистый обмен, способствуют фиксации кальция в костях. Неро­бол назначают внутрь по 0,005 г 2 раза в день перед едой (курс — 3—4 нед), ретаболил — по 25—30 мг внут римышечно 1 раз в 3 дня (курс лечения — 6—7 инъек­ций). Прежде чем назначить анаболические стероиды, больного необходимо проконсультировать у терапевта и эндокринолога. Во избежание ошибок при назначении стимуляторов нужно строго руководствоваться показа­ниями к их применению.

Если у больного генерализованным пародонтитом невроз или неврастения, то врач должен назначить психотропные средства (триоксазин, аксилидин, аминазин) по 1 таблетке 3 раза в день на 3—4 нед, а также седативные средства— препараты валерианы, пустырника, успокаивающий чай, микстуру Бехтерева, электросон.

Проводя общее лечение больных с пародонитом, многие врачи незаслуженно забывают об иммунотерапии, обеспечивающей коррекцию иммунологических наруше­ний, возникающих при болезнях пародонта. К назначению иммунокорригирующих средств следует под­ходить индивидуально. Назначение иммунотерапии без учета общего состояния организма, уровня его защитно-приспособительных сил может привести к перенапряже­нию или срыву иммунокомпетентных механизмов, усу­гублению тяжести патологического процесса. Поэтому при иммунотерапии необходим клинический и лабора­торный контроль (гемограмма, иммунологические тес­ты). Иммунотерапию проводят больным с тяжелой фо­новой патологией (при заключении специалистов соот­ветствующего профиля об отсутствии противопоказаний), течение которой приводит к прогрессированию патоло­гического процесса в пародонте; при генерализованном пародонтите с вялотекущим процессом в пародонте; при отсутствии эффекта от проводимой терапии; при началь­ной степени патологического процесса в пародонте. На­значают следующие иммуностимулирующие лекарствен­ные средства:

• биостимуляторы (алоэ по 1 мл подкожно, 25— 30 инъекций; продигиозан по 0,5 мл 0,005 % раствора, 5—7 инъекций; лизоцим по 150 мг 3 раза в день, 8— 10 инъекций; апилак по 1 таблетке 3 раза в день в те­чение 15 дней; пирогенал по 25 МПД на одну инъекцию, 10—30 инъекций);

• белковые анаболизаторы (метилурацил, или метацил, по 0,5 г 3 раза в день в течение 2 нед; пентоксил по 0,3 г 3 раза в день в течение 2 нед);

• иммуномодулирующие препараты (декарис, или левамизол, по 150 мг первые 3 дня каждой недели, в тече­ние 3—3,5 нед).

При болезнях пародонта развивается сенсибилизация организма к продук­там нарушенного гомеостаза, поэтому больные нужда­ются в гипосенсибилизирующей терапии. Для ее проведения применяют пипольфен, супрастин, тавегил, димедрол, интал, диазолин короткими курсами, чередуя их (5—7 дней для одного препарата) в течение 1 мес.

Врачи должны четко знать, как строить лечение, на какой стадии болезни усилить общее лечение.

Ошибкой врача является игнорирование физических методов лечения и профилактики болезней пародонта. В комплексную терапию заболеваний пародонта обязатель­но включают физиотерапевтические методы воздействия на нейрогуморальные и рефлекторные механизмы. Эти методы стимулируют окислительно-восстановительные процессы в пародонте, восстанавливают метаболизм, улучшают трофику тканей, повышают сопротивляемость организма, усиливают защитно-приспособительные меха­низмы, в связи с чем имеют важное значение в профи­лактике заболеваний пародонта. Физиотерапевтическое лечение должно включать электро- и магнитотерапию, аэрозоль- и электроаэрозольтерапию, светолечение, лазерное излучение, ультразвук, механо­терапию (массаж), гидробальнеотерапию, теплолечение, климатотерапию.

Выбор, доза, продолжительность лечения и способ применения физического фактора определяются особен­ностями развития патологического процесса в тканях пародонта, характером течения и фазой развития заболевания. Физические методы используют как с целью воздействия на отдельные патогенетические звенья воспалительных и дистрофических процессов, так и как вид симптоматической терапии.

Однако при выборе физических методов лечения за­болеваний пародонта многие врачи допускают ошибки. Так, при острых воспалительных заболеваниях многие врачи назначают тепловые процедуры, считая, что при этом усиливается процесс рассасывания, уменьшаются отек и интоксикация. Это грубая ошибка, так как при воспалительных процессах тепло усиливает выпотевание жидкой части крови в межклеточное пространство, усиливается отек, формируется гнойный очаг. При острых воспалительных заболеваниях пародонта показаны холодовые процедуры — гипотермия. Холод уменьшает проницаемость сосудов, замедляет образование медиаторов воспаления, снижает метаболизм. Так, местная гипо­термия показана при остром катаральном и остром язвенно-некротическом гингивите, обострившемся гене­рализованном пародонтите.

В пародонтологической практике активно используют светолечение ультрафиолетовым и ла­зерным излучением. Ультрафиолетовое облучение (УФО) оказывает стимулирующее влияние на восстановитель­ные процессы в зоне воспаления, бактерицидное и гипосенсибилизирующее действие; УФ-терапия показана при остром язвенно-некротическом гингивите, после опера­тивных вмешательств, при гипертрофическом гингивите, генерализованном пародонтите. Однако ошибкой врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер, отпускающих процедуры, является передозировка УФО, когда отпус­кается не биодоза, а вызывается лучевой ожог. Лазерное излучение при воздействии на очаг воспаления снижает интенсивность воспалительной реакции, активизирует репаративную регенерацию, повышает иммунологиче­скую реактивность, оказывает бактериостатическое действие. Лазеротерапия показана при остром гингивите, генерализованном пародонтите.

Из многочисленных методов электролечения в стоматологии наиболее часто используют электрофорез лекар­ственных веществ. Его применяют в фазе восстановления при острых и хронических обострившихся воспалитель­ных заболеваниях пародонта, при хроническом течении воспалительных и воспалительно-дистрофических забо­леваний. Электрофоретическое введение веществ обеспе­чивает их широкую диффузию в ткани. Гальванический ток вызывает активную гиперемию, включение резерв­ных сосудов обмена, что улучшает метаболизм, активи­зирует восстановительные процессы в тканях пародонта. Методом электрофореза вводят витамины группы В, аскорбиновую и никотиновую кислоты, ферментные пре­параты, гепарин (1: 15), грязевые экстракты, препараты фтора и кальция. При этом врачи и медицинские сестры допускают общую ошибку — используют свинцовые элект­роды, тогда как доказано, что свинцовые электроды хотя и эластичны, удобны в работе, но окисляют и разрушают многие лекарственные вещества, вследствие чего их про­никновение в ткани происходит не на достаточную глу­бину и в недостаточном количестве. Нужно пользоваться электродами из нержавеющей ста­ли. Кроме того, отпускающий процедуру врач или медсестра должны хорошо знать, с какого электрода ка­кое вещество вводится. Для этого в физкабинете обяза­тельно должны быть таблицы с показаниями полярности вводимых веществ. В противном случае нередко вводится в ткани не та составная часть лекарственного вещества, которая должны была быть введена. Во избежание ошибок врачи-физиотерапевты должны хорошо знать применяемую аппаратуру, контролировать ее работу, постоянно обучать медицинских сестер работе с физиоте­рапевтической аппаратурой и контролировать их работу.

В комплексе профилактических и лечебных меро­приятий при заболеваниях пародонта важное место должно отводиться гигиене полости рта. Поэтому гру­бейшей ошибкой следует считать неумение врача вну­шить больному целесообразность и необходимость регулярной чистки зубов. Врач должен сделать пациента активным помощником в лечении болезней пародонта; он должен обучить больного навыкам гигиены полости рта при первом контакте с ним. Пациенту необходимо объяснить роль зубного налета в возникновении заболеваний пародонта, дать рекомендации по правильному выбору зубной щетки, зубной пасты, по уходу за зубами (характер движения щетки, время, продолжительность и частота чистки). Самая боль­шая ошибка при диагностике и лечении болезней пародонта заключается в том, что врачи не проводят диспансерного наблюдения за больными, забывая о том, что легче предупредить обострение, чем его лечить.

Б. Тестовые задания:

1. Пациентке 59 лет с диагнозом генерализованный пародонтит III степени тяжести, обострившееся течение, подвижность зубов II степени врач-пародонтолог планирует провести шинирование подвижных зубов. Какой вид стабилизации наиболее целесообразен для предотвращения возможных осложнений.

1. Фронтальная стабилизация;

2. Сагитальная стабилизация;

3. Фронтосагитальная стабилизация;

4. Стабилизация по дуге;

5. Парасигатальная стабилизация.

2. Пациент 18 лет жалуется на кровоточивость десен при чистке зубов, незначительную болезненность. Объективно: на всех зубах имеется значительное количество мягкого зубного налета, десневой край ярко-красного цвета, кровоточит при пальпации, пародонтальных карманов нет. Какой метод профилактики наиболее эффективен?

1. Профессиональная чистка зубов, гигиеническое обучение и воспитание;

2. Гигиенический уход за полостью рта;

3. Фторирование воды;

4. Санация полости рта;

5. Прием препаратов кальция и фосфора.

3. Какой вид анестетика следует выбрать для беременной при проведении неотложных пародонтологических вмешательств для избежания осложнений?

1. Ультракаин;

2. Септанест;

3. Лидокаин;

4. Убистезин.

5. Меливакаин;

4. ВИЧ – инфицированный пациент обратился к врачу-стоматологу для проведения профессиональной гигиены полости рта. Какой метод снятия зубных отложений в данном случае будет ошибочным?

1. Химический;

2. Электрическими скейлерами;

3. Механический с аппликационным обезболиванием;

4. Инструментальный с инфильтрационным обезболиванием;

5. Химико – механический.

5. Пациенту после недавнего офтальмологического вмешательства на сетчатке глаза необходимо провести профессиональную гигиену полости рта. Какой метод удаления зубных отложений является ошибочным в данном случае?

1. Механический с предшествующим инфильтрационным обезболиванием;

2. Химико-механический.

3. Ультразвуковой;

4. Химический;

5. Механический;

6. Во избежание осложнений при лечении генерализованного пародонтита врач-стоматолог выбирает препарат с широким спектром бактерицидного действия, который сохраняет свою активность в присутствии крови и гноя. Назовите его.

1. Хлоргекседина биглюконат;

2. Метронидазол;

3. Офлокаин;

4. Иодинол;

5. Перекись водорода.

7. Пациенту 23 лет поставлен диагноз хронический катаральный папиллит. Какая наиболее вероятная ошибка в лечении способствует возникновению папиллита?

1. Супраконтакт;

2. Отсутствие изолирующей прокладки;

3. Травмирование десневого сосочка бором;

4. Наложение одной пломбы в смежные полости;

5. Применение композитного материала.

8. Врач-стоматолог после обследования пациента установил диагноз генерализованный пародонтит II степени, обострившееся течение, абсцедирующая форма. Какие врачебные действия являются первоочередными?

1. Удаление зубных отложений;

2. Раскрытие абсцесса;

3. Шинирование;

4. Избирательное пришлифовывание;

5. Медикаментозное лечение.

9. Больной жалуется на кровоточивость десен, возникшую после покрытия двух зубов металлокерамическими коронками. После обследования установлено, что коронки заходят глубоко под десну, пародонтальные карманы глубиной 3 мм. Какова Ваша врачебная тактика?

1. Замена коронки;

2. Противовоспалительная терапия;

3. Кюретаж пародонтальных карманов;

4. Профессиональная гигиена полости рта;

5. Пародонтальная повязка с анестетиком.

10. Больной 47 лет, страдает тяжелой сердечно-сосудистой патологией, имеет кардиостимулятор, обратился к стоматологу для удаления зубных отложений. Выберите оптимальный метод.

1. Химический;

2. Ультразвуковой;

3. Инструментальный;

4. Комбинированный;

5. Удаление отложений противопоказано.

11. У больного 57 лет диагностирован генерализованный пародонтит II - III степени тяжести. Назначьте хирургическое лечение:

1. Удаление зубов III степени подвижности.

2. Удаление всех подвижных зубов.

3. Лоскутная операция.

4. Курс консервативной терапии и физиотерапевтических методов.

5. Шинирование, антибактериальная и анальгезирующая терапия.

12. Основные методы лечения атрофического гингивита:

1. Противовоспалительная терапия.

2. Хирургическое лечение.

3. Фитотерапия.

4. Стимуляторы регенерации и реминерализации (витаминотерапия – С, В₁, В₆, алое, ФИБС и др.).