2.2. Острый средний отит у детей

Острое воспаление среднего уха у новорожденных, в груд­ном и раннем детском возрасте встречается значительно чаще, чем у взрослых, и имеет ряд особенностей. Своеобразие симп­томатики определяется особенностями общего и местного им­мунитета, морфологии слизистой оболочки среднего уха и строения височной кости. У новорожденных в барабанной по­лости находятся остатки миксоидной ткани, являющейся пи­тательной средой для развития инфекции. В этот период вос­палительный процесс в среднем ухе нередко возникает из-за попадания в барабанную полость через слуховую трубу около­плодной жидкости во время родов. У грудных детей механизм инфицирования тот же, но в среднее ухо может попадать не только инфекция из носа и носоглотки, но и пищевые массы при срыгивании. Этому способствует и то, что в детском воз­расте слуховая труба широкая и короткая. Узкость полости носа, носоглотки оказывают содействие застойным явлениям в них при воспалительных процессах, нарушению функции слуховой трубы и т.д. Возможен и другой механизм возникновения среднего отита: височная кость у но­ворожденных и грудных детей богато васкуляризована, содер­жит большое количество костного мозга, и воспаление в ухе может носить характер остеомиелита.

Причинами острого среднего отита у детей часто являются инфекционные заболевания (корь, скарлатина, грипп); источ­ником инфицирования могут быть аденоиды, в которых не­редко вегетируют вирусы, вызывающие воспалительный про­цесс в среднем ухе. Механическое закрытие устья слуховой трубы аденоидными разращениями тоже следует учитывать при решении вопроса о причине среднего отита у ребенка.

Более высокая заболеваемость детей катарами верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта оказывает содействие развитию острых середних отитов.

Особенности течения острых середних гнойных отитов у детей.

- Острые средние гнойные отиты напоминают общее инфекционное заболевание (высокая температура тела и другое);

- нередко наблюдаются явления менингизма (незаращение fissura petrosquamosa);

- нарушение работы желудочно-кишечного тракта;

- запаздывающий прорыв барабанной перепонки из-за ее толщины.

- выздоровление наступает часто без перфорации. Оказывает содействие этому хорошая дренажная функция слуховой трубы;

- могут встречаться латентные - "немые" отиты;

- положительный симптом козелка, что связано с отсутствием костной части наружного слухового прохода.

Трудности в диагностике острых средних отитов.

- Затрудненный осмотр барабанной перепонки из-за узости наружного слухового прохода.

- Почти горизонтальное положение барабанной перепонки затрудняет установление "границ" с кожей, что покрывает верхнюю стенку наружного слухового прохода.

- Гиперемия барабанной перепонки может быть "скрытая" под вылущенным эпидермисом.

- Hормальная барабанная перепонка может "краснеть" во время плача и вопля ребенка, который "возникает, как правило", во время чистки наружного слухового прохода. В подобных случаях нужно повторить осмотр через несколько часов.

Последние два положения нередко предусматривают "диагностический парацентез".

В зависимости от возраста и клинического течения различают несколько форм острого среднего отита у детей: острый средний отит новорожденных

типичный острый средний отит;

латентный острый средний отит;

рецидивирующий средний отит.

Клиническая картина. У грудного ребенка про­явления острого среднего отита могут быть выражены слабо.

Однако поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, от­казывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. Начиная с года, когда ребенок уже сам может определить локализацию боли, врач довольно легко устанавливает очаг заболевания. Основные симптомы в этом возрасте — болезненность при надавливании на козелок (кость слухового прохода еще не сформировалась), высокая температура тела (39,5—40 °С). Поведение ребенка со средним отитом почти всегда угнетенное, он много спит, нарушается функция желудочно-кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Следует иметь в виду возмож­ность появления менингеальных симптомов, сопровождаю­щихся затемнением сознания. Такое состояние в отличие от менингита называется менингизмом и развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие интоксикации центральной нервной системы. Менингизм исчезает сразу же, как только произойдут перфорация барабанной перепонки и опорожнение от гноя полостей среднего уха.

Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенностью отитов в детском возрасте является то, что у них чаще, чем у взрослых, излечение наступает без перфорации барабанной перепонки, благодаря большей ее ре-зистентности, высокой всасывающей способности слизистой оболочки барабанной полости и более легкому оттоку через широкую и короткую слуховую трубу.

Диагностика основывается на данных общего обсле­дования и отоскопической картине. Следует учитывать, что у грудных детей барабанная перепонка легко краснеет после очистки уха и при любом крике ребенка. У детей старшего возраста отоскопическая картина сходна с картиной у взрос­лых. Более толстая, мутная барабанная перепонка у детей не всегда отражает состояние барабанной полости, поскольку эпидермис, покрывающий ее, лежит толстым слоем, легко от­торгается и скрывает гиперемию. При продолжающемся гное­течении дифференциальная диагностика должна проводиться между средним и наружным отитом.

Лечение при остром среднем отите у ребенка такое же, как у взрослого (кроме катетеризации уха). Вместе с тем детям в более ранние сроки показан парацентез, причем сразу же в барабанную полость через разрез необходимо ввести раствор антибиотика и суспензию гидрокортизона методом осторож­ного трансмеатального нагнетания. При повышен­ной температуре тела назначают антибиотики внутрь, а при высокой температуре — парентерально. При появлении пер­форации у ребенка чаще, чем у взрослого, в барабанной по­лости возникают грануляции, которые могут закрыть перфо­рацию и нарушить отток, поэтому в ухо следует вливать со судосуживающие капли, например 0,1 % раствор адреналина (по 3 капли 2 раза в день). После этого чистят ухо ватным фи­тильком и вливают 30 % раствор сульфацил натрия (по 5 ка­пель 3 раза в день). Хорошим противомикробным и противо­воспалительным действием обладает димексид (30 %), а про­тив синегнойной палочки и вульгарного протея — декаметроксин (0,01 %), оба препарата вливают в ухо по 10 капель 2—3 раза в день. При тенденции к затяжному течению воспаления в среднем ухе у ребенка целесообразно активизировать защит­ные механизмы посредством введения гамма-глобулина (в ам­пулах) по 3 мл (или 1,5 мл) внутримышечно через 1 (или 2) дня в количестве трех инъекций.

Предупреждение заболеваний среднего уха должно проводиться со дня рождения, оно состоит из комплекса ме­роприятий как общего, так и индивидуального характера в за­висимости от возраста, состояния питания, условий быта ре­бенка и т.д.

Мероприятия общего характера: организация общего гиги­енического режима и питания, предупреждение острых ката­ров верхних дыхательных путей и гриппозной инфекции (в частности, посредством антигриппозных прививок) — явля­ются основой профилактики отитов у детей и повышения со­противляемости организма ребенка. К этим мероприятиям от­носятся также закаливание организма, частые прогулки на от­крытом воздухе, пребывание ребенка в светлом, сухом, хоро­шо проветриваемом, теплом помещении, водные процедуры, правильный режим питания, богатая витаминами и соответст­вующая возрасту диета. В детских учреждениях нужно широко применять УФ-облучение помещений и детей, особенно стра­дающих рахитом. Борьба с рахитом, диатезами является одной из важных мер предупреждения отитов.

Особого внимания требует профилактика заболеваний носа и носоглотки, так как они во многом обусловливают воз­никновение воспалительных изменений в среднем ухе у детей.

Одной из мер предупреждения отита является соблюдение гигиенических правил кормления и ухода за грудными детьми. Заболевший персонал не должен допускаться к детям. Если ребенок все же заболел катаром верхних дыхательных путей или гриппом, одной из основных задач является восстановле­ние носового дыхания. Для этого перед каждым кормлением необходимо вливать ребенку в каждую половину носа по 3 капли 3 % раствора борной кислоты с адреналином (1 капля адреналина на 1 мл раствора). Учитывая, что в грудном воз­расте задержка секрета чаще происходит в задних отделах носа, ребенку при кормлении придают более вертикальное по­ложение, а во время сна его нужно часто поворачивать с одно­го бока на другой. При этих условиях предотвращается затека­ние слизи в устье слуховой трубы.

Для профилактики отита проводят санацию верхних дыха­тельных путей, чтобы своевременно восстановить нормальное носовое дыхание (удаление аденоидных разращений, устране­ние воспаления слизистой оболочки носа и носоглотки и т.д.). При лечении воспалительных заболеваний среднего уха у ре­бенка необходимо следить за слуховой функцией, так как своевременное выявление тугоухости и раннее лечение ее по­зволяют получить наилучший результат.

Острый средний отит новорожденных встречается в первые три недели после рождения и наблюдается у 0,4% детей этого возраста.

Диагностика острого среднего отита у новорожденных затруднена. У них острый средний отит сопровождается падением массы тела, нарушением желудочного-кишечного тракта, неспокойным поведением (ребенок вертит головкой, плачет, отказывается от груди или с воплем перестает сосать, поскольку глотание и сосание усиливают боль в ухе). Hеисключена возможность, что усиление боли в ухе во время кормления грудью возникает за счет близости наружного слухового прохода и барабанной перепонки к суставу нижней челюсти, а также воздушных ударов, которые передаются через широкую i короткую слуховую трубу новорожденного при глотательных движениях.

Hе смотря на отсутствие костной части наружного слухового прохода у новорожденных, реакция при надавливании на козелок при среднем отите бывает позитовной лишь в 50-60% случаев, что связано с недостаточным развитием нервной системы и значительным снижением болевой и других видов чуствительнлсти, особенно во время сна.

Повышение температуры тела при остром среднем отите у новорожденного наблюдается в 55-60% случаев. У некоторых детей даже при резковыраженых признаках острого среднего отита температурная реакция отсутствует.

Изменение крови при остром среднем отите у новорожденных также бывает не всегда, в большенстве случаев (65-70%) кровь реагирует повышением количесива лейкоцытов. Однако это подвышение редко бывает значительным.

В первые 2-3 дня посля рождения кожа наружного слухового прохода и эпидермального пласта барабанной перепонки бывает розрыхленной в результате продолжительного контакта с околоплодными водами, поэтому опознавательные пункты барабанной перепонки не такие четкие, как у детей старшего возраста. Световой конус у болшенства случаев отсутствует на протяжении первой недели.

Hеобходимо учитывать, что после введения ушной воронки кожа наружного слухового прохода краснеет. Это покраснение быстро переходит и на барабанную перепонку. Такая же реакция возникает вследствии очистки наружного слухового прохода, а также вопля ребенка.

У новорожденных состояние барабанной перепонки часто не отображает того процесса, который развивается в барабанной полости. И вдобавок надо обращать внимание на возможность кровоизлияний в барабанную перепонку, какие могут возникнуть во время родового акта, особенно при патологических родах.

Латентный средний отит наблюдается у детей раннего возраста при токсической диспепсии, дизентерии и других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Ведущим проявлением такого объединения заболеваний есть резковыраженый токсикоз, который приводит к латентному течению среднего отита. При этом с увеличением истощения ребенка уменьшаются проявления отоскопических изменений.

Очень важная своевременная диагностика антрита. Отоскопия при этом мало информативна. Иногда обнаруживают пастозность и незначительную инфильтрацию мягких тканей заушной области. В большенстве случаев симптоматика антрита бывает очень скудной, поэтому во время операции нередко оказывается резкое несоответствие между бедной клинической картиной и большим разрушением височной кости. Поэтому в диагностике антрита следует шире применять рентгенологические методы исследования.

Рецидивирующий средний отит. Рецидивуючий средний отит является особой формой среднего отита у детей. По своему характеру форма похожая с обычным острым средним отитом, но имеет тенденцию к более продолжительному торпидному течению, частого рецидивированию. При рецидивирующем среднем отите - острый воспалительный процесс в ухе повторяется не реже 1 раза в год.

При тяжелом течении рецидивирующий средний отит нередко переходит в хронический гнойный или хронический адгезивный средний отит, оказывает содействие развитию тимпаносклероза. Эта форма среднего отита наблюдается у детей с первых месяцев жизни к 4-х летнему возрасту. Частота рецидивирующего среднего отита составляет у детей 25-30% по отношению к другим форма острых средних отитов.

Для детей, что страдают рецидивирующим гнойным средним отитом, характерны значительные измененения общей специфической и неспецифической реактивности, угнетение физиологического состояния соединительной ткани и снижение функции ретикулоэндотелиальной системы, нарушение взаимоотношения симпатического и парасимпатического отделов нервной системы.

Во время дежурного рецидива заболевания наблюдается снижение показателей Т- и В-лимфоцитов в периферической крови.

У детей, больных на рецидивирующий средний отит, наблюдается подвышение тонуса блуждающего нерва. Почти в 60% детей, больных на рецидивирующий средний отит, оказываются аденоиды разной степени.

Диагностика. В межрецидивный период барабанная перепонка макроскопически имеет обычный вид. У части больных можно проявить рубцовые изменения, значительное втяжение барабанной перепонки.

Тимпанопункция разрешает определить консистенцию барабанной перепонки : она мягкая, тестовидного характера. Кроме того, тимпанопункция дает возможность получить стерильно пунктат из барабанной полости исследования.

Рентгенологическая картина височных костей зависит от количества рецидивов. У детей, что перенесли не больше 6 рецидивов, оказывается главным образом снижения прозрачности воздухоносных полостей, утолщение межклеточных перегородок сосцевидного отростка, расширение входа в пещеру. У детей, какие перенесли больш 6 рецедивов, кроме описанных выше нарушений, находили кариозные изменения в аттикоантральной области, и разрушение наружной стенки аттика.

При аудiометрии - снижение слуха по кондуктивному типу. Лишь в отдельных наблюдениях на высоких частотах страдает и костная проводимость до 25-30дб.

По клиническому течению различают катаральную и гнойную форму рецидивирующего среднего отита.

Лечение детей, больных рецидивирующим средним отитом, проводят, учитывая форму тяжесть течения, характер микрофлоры и ее чуствительность к антибактериальным препаратам. Существенным моментом являются проведение меропиятий по востановлению функции слуховой трубы и усилению защитных сил организма. В комплекс лечебных средств включают также общеукрепляющие, физиотерапевтические методы лечения, а также санацию верхних дыхательных путей в межрецидивный период. Важное место в лечении и профилактике рецидивов занимает имунокоригирующая терапия.