5.6.2. Ортодонтическое лечение при изолированных расщелинах мягкого и твердого неба.

Детям с изолированными расщелинами неба ортодонтическое лечение проводится по индивидуальным показаниям в пред- и послеоперационном периоде при наличии или появлении признаков задержки роста верхней челюсти.

Как было уже частично сказано (см. 5.3.), использование небных плавающих обтураторов у детей с врожденными расщелинами неба в период новорожденности и в грудном возрасте облегчает кормление ребенка. Их применение в дальнейшем способствует постановке правильной речи и предупреждает развитие хронических воспалительных процессов верхних дыхательных путей, носоглотки и среднего уха. Однако использование плавающих обтураторов у детей с врожденными расщелинами неба мы рекомендуем в обязательном порядке только в отдельных случаях - при выраженном нарушении функции глотания и угрозе развития аспирационной пневмонии, а также при появлении признаков острого или хронического среднего отита. Это обусловлено тем, что применение их ведет к хроническому воспалению слизистой оболочки неба (особенно по краям расщелины), что затрудняет проведение хирургического вмешательства. Кроме того, обтуратор задерживает рост и развитие небных пластинок верхней челюсти.

Коротко остановимся на технике изготовления плавающего обтуратора неба. Он может быть изготовлен в первые недели или месяцы жизни ребенка. Пользоваться им следует весь период до пластики неба. Оттиск для изготовления плавающего обтуратора получают с помощью термопластической массы (стенс) и S- образного шпателя. Стенсовый валик на шпателе вводится в рот ребенка до задней стенки глотки до получения рвотного рефлекса. Далее шпатель прижимается вверх и несколько перемещается вперед, чтобы одновременно получить отпечатки краев расщелины неба со стороны полости рта и полости носа. После затвердения стенса шпатель движением " назад и вниз" выводится из полости рта. На отпечатке отмечаются границы обтуратора, срезаются избытки стенса и фактически моделируется обтуратор. Затем в лаборатории стенс заменяют на пластмассу. В последующем обтуратор припасовывается и сдается, а родители обучаются пользоваться им. Состоит плавающий обтуратор из двух частей. Нижняя (ротовая) - восстанавливает форму неба. Верхняя (носоглоточная) - обтурирует носоглотку и прилегает к носовой поверхности мягкого и твердого неба, а также к задней стенке глотки.

Таким образом, плавающий обтуратор надежно разобщает полость носа и полость рта и предупреждает попадание пищи в полость носа во время кормления ребенка, а также улучшает функцию сосания и глотания. Следует отметить, что в последнее время плавающие обтураторы применяются все реже и реже в связи с общемировой тенденцией к ранним оперативным вмешательствам на небе, что исключает необходимость их применения.

После прорезывания временных зубов и при наличии признаков недоразвития верхней челюсти детям с изолированными расщелинами неба до операции на небе показано ортодонтическое лечение, направленное на нормализацию прикуса. С этой целью чаще всего применяются съемные пластинки с винтами, пружинами, окклюзионными накладками и др. Во многих случаях эти ортодонтические аппараты целесообразно изготавливать с обтурирующей частью, что позволяет использовать их и как пластинчатый небный обтуратор. Поскольку ортодонтический аппарат фиксируется на зубах верхней челюсти, то небный обтуратор в этом случае не вызывает омозоленость краев расщелины неба и не препятствует росту небных отростков верхней челюсти.

Так как у этих детей часто имеется ложная прогения, то наряду с внутриротовыми аппаратами, можно использовать индивидуальную пращу на подбородок и головную шапочку с резиновой тягой между ними. Следует считать за правило то, что ребенок с врожденной расщелиной неба должен лечь на операционный стол с нейтральным прикусом. Это значительно облегчит ортодонтическое лечение в послеоперационном периоде.

Одно из важных ортодонтических мероприятий при лечении детей с врожденными расщелинами неба - изготовление защитных пластинок, которые предохраняют послеоперационные швы на небе от загрязнения остатками пищи, удерживают лоскуты на небе и послеоперационные тампоны в правильном положении, сохраняют покой в ране. Защитные пластинки изготавливаются за 7-10 дней до операции. Оттиски с верхней челюсти получают любой оттискной массой. На них должны быть отчетливые отпечатки всех зубов верхней челюсти, переходной складки, края расщелины неба, вплоть до задней стенки глотки. Затем на гипсовой модели определяют границы защитной пластинки. Дефект неба на модели заливают гипсом так, чтобы между пластинкой и сводом неба после операции оставалось место для марлевых йодоформных тампонов. Задняя граница защитной пластинки обычно отмечается на середине мягкого неба. Все последующие этапы изготовления защитной пластинки ничем не отличаются от изготовления съемных протезов. После изготовления пластинка припасовывается и " обнашивается" несколько дней, чтобы ребенок к ней привык и можно было устранить все ее недостатки. Фиксируется защитная пластинка на зубах верхней челюсти в операционной после окончания операции пластики неба.

Обычно через 12-14 дней после операции, после снятия швов и удаления йодоформных тампонов, защитная пластинка используется для формирования свода неба. Для этого на пластинку, преимущественно в области мягкого неба, несколько раз (3-4) наслаивают термопластическую массу (через 1-2 дня), чтобы растянуть и разгладить послеоперационные рубцы, сформировать купол неба. Пользуется ребенок такой формирующей пластинкой в течение 3-х месяцев постоянно (снимая во время еды) и далее, в течение 1-2 месяцев, ночью. Параллельно проводятся другие мероприятия, направленные на формирование подвижности мягкого неба (массаж, миогимнастика и др.).

Все дети с изолированными расщелинами неба после операции в обязательном порядке должны находиться под наблюдением врача- ортодонта (2 раза в год) до окончания роста костей лицевого скелета. Это необходимо потому, что наличие плотных рубцов на небе после операции и нарушение зон роста верхней челюсти во время операции (отслойка слизисто- надкостничных лоскутов и др.) приводит к задержке роста верхней челюсти, чаще всего к сужению ее.

В послеоперационном периоде при наличии аномалий прикуса для ортодонтического лечения этих детей используют все известные аппараты механического и функционально- направляющего действия. В молочном и сменном прикусе - это чаще всего пластинки с винтами, дугами и другими устройствами. В постоянном прикусе чаще используют дуги Энгля, брекет- системы и др. Следует подчеркнуть, что ортодонтическое лечение детей этой группы, направленное на стимуляцию роста верхней челюсти, длительное, сложное и трудное, так как расширенная верхняя челюсть не стабильна, что требует длительного периода ретенции с целью профилактики рецидива заболевания.