9. Перитонит

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Менделя, защитное напряжение мышц брюшной стенки.

Аускультация живота.

Перкуссия живота.

Ректальное пальцевое исследование и вагинальное исследование для определения тазового абсцесса.

Чтение и трактовка рентгенограмм, данных КТ при абсцессах брюшной полости.

* * *

Данные осмотра: втянутый, "ладьевидный" или вздутый (в зависимости от стадии) живот, частично или полностью не принимающий участия в акте дыхания. При пальпации – ограниченное или распространенное напряжение мышц живота.

Симптом Щеткина-Блюмберга (Bloomberg): определяется путем умеренного надавливания на брюшную стенку с последующим резким отнятием руки. Симптом положителен, если боль при отнятии руки сильнее, чем при надавливании. Целесообразно акцентировать внимание больного на сравнение степени выраженности болей при надавливании и отнятии руки.

Симптом Менделя (Mendel): появление резких болей над участком воспаления при поколачивании кончиками 2-3-4 пальцев по брюшной стенке.

Отсутствие перистальтики ("гробовая тишина") или ослабление ее определяют путем аускультации брюшной полости.

Ректальное и вагинальное исследование: определяется резкая болезненность при пальпации передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища – "крик Дугласа", и наличие инфильтрата с размягчением в центре – при наличии тазового абсцесса (дуглас-абсцесса).

Данные лабораторных исследований: показатели общего анализа крови, гематокрит, содержание билирубина, мочевины, амилазы в крови, общий анализ мочи, показатели кислотно-щелочного равновесия и электролитного баланса. Показатели, характеризующие степень интоксикации – лейкоцитоз, токсический сдвиг в формуле крови, лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ), количество средних молекул.

Чтение и трактовка рентгенограмм при поддиафрагмальном абсцессе (высокое стояние диаграммы, полость с газом и уровень жидкости между куполом диаграммы и печенью, реактивный плеврит, нижнедолевая пневмония), данных КТ при абсцессах брюшной полости.

Знакомство с техникой введения назо-гастрального зонда (описание см. "Язвенная болезнь").

10. Портальная гипертензия

Анамнез

Осмотр (желтушность кожных покровов и слизистой, расширение вен передней брюшной стенки, «сосудистые звездочки», «пальмарная эритема»)

Пальпация и перкуссия печени, селезенки, живота (размеры печени, селезенки, свободная жидкость в брюшной полости).

Трактовка данных лабораторных исследований

Трактовка данных инструментальных исследований ((УЗИ, ЭФГДС, КТ, ангиография, биопсия печени).

Техника постановки зонда Блэкмора при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

* * *

Анамнез:

болел ли пациент гепатитом, циррозом печени (внутрипеченочный блок);

не лечился ли по поводу альвеококкоза или эхинококкоза печени (внутрипеченочный или подпеченочный блок);

наличие признаков опухолевого поражения органов брюшной полости;

болел ли в детстве гнойными заболеваниями пупка (омфолит);

если оперировался по поводу аппендицита - были ли гнойные послеоперационные осложнения ( развитие пелифлебита);

были ли травмы живота (тупые травмы живота);

с какого возраста начали проявляться симптомы.

Осмотр:

клинические признаки хронического гепатита (цирроза)

расширение вен передней брюшной стенки

гепатомегалия

спленомегалия

кожный геморрагический синдром (проявление гиперспленизма - панцитопения)

отеки (диспротеинемия)

клинические симптомы энцефалопатии (эйфорийя, замедленная речь, тремор пальцев рук, изменение почерка, сонливость, неадекватность поведения, нарушение сна)

На коже верхних отделов передней грудной стенки и шеи могут появляться «цирротические звездочки», которые исчезают при надавливании пальцем и вновь появляются при отнятии пальца. Заметное покраснение ладонных поверхностей – признак цирроза печени.

Значение имеют как небольшие, так и увеличенные размеры печени, поэтому определение границ печени следует проводить тщательно.

Перкуссия печени и селезенки:

А) перкуссия проводится по парастернальной, среднеключичной и передне-аксилярной линиям сверху вниз (заканчивается легочной звук и начинается притупление, которое продолжается до появления тимпанита);

Б) таким же образом слева по двум линиям (переднеключичная и средне-аксилярная) определяются размеры селезенки.

В) нижние края печени и селезенки могут быть определены пальпаторно. Нижний край печени по консистенции может быть мягкий, плотный, болезненный или бугристый.

При циррозе печени прогноз определяется выраженностью печеночно-клеточной недостаточности.

Триада неблагоприятных признаков – желтуха, асцит и энцефалопатия.

Признаки асцита: «лягушачий живот», на фоне тимпанита по латеральным каналам притупление при перкуссии.

Расширенные извитые коллатеральные вены, расходящиеся от пупка (симптом «головы медузы»).

При внепеченочной портальной гипертензии на боковой стенке живота могут появляться расширенные вены.

Трактовка данных лабораторных исследований:

гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения в разных сочетаниях или панцитопения);

признаки холестаза (гипербилирубинемия, повышенный уровень щелочной фосфатазы);

печеночно-клеточная недостаточность (повышение АСТ, АЛТ)

диспротенемия

нарушение свертывающей системы (коагуляционный гемостаз).

Трактовка данных ФГДС (классификация варикозного расширения вен пищевода при портальной гипертензии по А.Г.Шерцингеру):

I степени - расширение до 2-3 мм

II степени - расширение до 3-4 мм

III степени - расширение более 5 мм

Частым осложнением портальной гипертензии является кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардии. Основным способом в консервативном лечении является остановка кровотечения зондом Блэкмора.

Техника постановки зонда Блэкмора.

В трехпросветном зонде Блэкмора имеются баллоны для пищевода (цилиндрический) и желудка (сферический); один из каналов зонда сообщается с желудком, через него аспирируют содержимое желудка. Зонд проверяют и после смазывания глицерином проводят через рот в желудок. Желудочный баллон раздувают 250 мл воздуха и трубку связанную с пищеводным каналом пережимают зажимами. Содержимое желудка постоянно аспирируют. Затем зонд по возможности вытягивают обратно, после чего надувают пищеводный баллон. Подтянутый зонд надежно фиксируют к лицу. Через 8 - 12 часов спускают пищеводный баллон, оставляя желудочный зонд надутым. Если кровотечение возобновляется, надувают пищеводный баллон.