VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Дайте характеристику респираторных вирусов.

2. Перечислите основные патогенные воздействия респираторных вирусов.

3. Перечислите наиболее распространенные штаммы вируса гриппа.

4. Назовите путь передачи и восприимчивости к вирусу гриппа.

5. Назовите основные симптомы поражения при ОРВИ.

6. Перечислите методы лабораторной диагностики при ОРВИ.

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Перечислите основные клинические варианты гриппа.

2. Назовите наиболее характерные клинические симптомы гриппа.

3. Перечислите осложнения гриппа.

4. Перечислите методы специфической и неспецифической терапии гриппа.

5. Перечислите противоэпидемические мероприятия при гриппе.

6. Каковы эпидемические особенности парагриппа, аденовирусной, респираторно-синцитиальной и энтеровирусной инфекции.

7. Перечислите основные клинические симптомы:

а) парагриппа;

б) респираторно-синцитиальной инфекции;

в) аденовирусной инфекции;

г) энтеровирусной инфекции;

8. Перечислите клинические варианты вышеперечисленных респираторных инфекций.

9. Назовите осложнения различных форм респираторных вирусных инфекций.

10. Перечислите основные терапевтические мероприятия.

11. Назовите принципы неотложной терапии при:

а) нейротоксикозе;

б) гипертермии;

в) судорожном синдроме;

г) сердечно-сосудистой недостаточности;

д) острой дыхательной недостаточности;

е) ларинготрахеите;

12. Перечислите профилактические мероприятия при ОРВИ.

Блок информации.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это группа болезней различной этиологии, имеющих однородные клинические проявления.

В настоящее время установлено, что подавляющее большинство острых респираторных заболеваний имеет вирусную природу. К ним относятся грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синцитиальные, риновирусные, энтеровирусные, коронавирусные заболевания, а также инфекции, вызываемые mycoplasma pneumonia.

Общими для всех возбудителей ОРВИ являются малая стойкость во внешней среде, высокая чувствительность к действию дезинфицирующих средств, ультрафиолетовому облучению и высушиванию. Источником болезни при всех ОРВИ является больной или реконвалесцент-вирусоноситель.

Высокая заболеваемость ОРВИ в детских учреждениях в значительной степени связана с нарушением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Наряду с общими клиническими проявлениями и эпидемиологическими закономерностями каждая ОРВИ имеет свои особенности.

ГРИПП.

Грипп – острое вирусное заболевание, характеризующееся симптомами выраженной интоксикации, поражением верхних дыхательных путей и наклонностью к осложнениям, обусловленным вторичной бактериальной флорой.

Этиология.

Возбудителем гриппа является вирус из семейства миксовирусов. Содержит РНК. Различают три типа вируса гриппа: А, В и С. Они схожи между собой морфологически, но отличаются по антигенному составу. Из трех типов вируса тип А наиболее изменчив, он непрерывно меняет свой антигенный состав, иногда очень резко. Изменчивость вируса гриппа проявляется сменой поверхностных антигенов – гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Гемагглютинин и нейраминидаза меняются независимо друг от друга, наиболее часто подвержен изменениям гемагглютинин.

При одновременной смене обоих антигенов формируется новый подтип вируса А, вызывающий пандемию. У штаммов вируса гриппа типов В и С также происходят некоторые изменения антигенных составов, но не настолько выраженные, чтобы выделять подтипы.

В эпидемиологическом отношении важен факт выделения вируса гриппа А не только от человека, но и от лошадей, свиней, многих видов диких и домашних птиц. Вирусы гриппа В и С выделяются только от человека.

Эпидемиология.

Крупные эпидемии гриппа А возникают с интервалом в 2-3 года, а пандемии – с промежутком примерно 10-15 лет. Эпидемии гриппа В возникают с интервалом в 3-4 года. Грипп, вызываемый вирусами типа С, отмечается спорадически или в виде небольших вспышек в закрытых коллективах.

Источник инфекции при гриппе – больной, особенно при легких, стертых и бессимптомных формах, так как заболевший не изолируется из коллектива. Больной особенно заразен в разгар болезни, длительность заразного периода 4-7 дней. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Восприимчивость к гриппу высокая. Болеют люди в любом возрасте. Дети первых месяцев жизни болеют гриппом несколько реже в связи с тем, что часть из них имеет иммунитет, полученный трансплацентарным путем от матери. Начиная с 6 мес. этот пассивно полученный иммунитет практически у всех исчезает, и дети с этого возраста становятся особенно восприимчивыми к гриппу.

Таким образом, всеобщая восприимчивость к гриппу, нестойкий типоспецифический иммунитет, короткий инкубационный период (1-2 дня), воздушно-капельный путь передачи болезни создают благоприятные условия для массового распространения этой острой инфекции.

Клиника.

Инкубационный период от нескольких часов до 1-2 сут. По сравнению с другими ОРВИ грипп характеризуется выраженной интоксикацией; катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей незначительные и появляются не сразу.

Клинические проявления гриппа могут варьировать от стертых до тяжелых гипертоксических форм. Заболевание начинается остро с повышения температуры до 38-39°C и выше. Возможны озноб, рвота. Степень выраженности интоксикации, так же как и высота температуры, зависит от тяжести болезни.

Дети старшего возраста жалуются на головную боль, боли в глазных яблоках, в животе, нарушение сна, у них нередко отмечаются катаральный конъюнктивит и инъекция сосудов склер. У детей раннего возраста (от 1 года до 3 лет) может быть выраженный менингоэнцефалический синдром (повторная рвота, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы и др.).

Токсическое воздействие вируса гриппа на вегетативную нервную и сосудистую системы клинически проявляется резкой бледностью ребенка, мраморностью кожных покровов. Наблюдаются цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, геморрагический синдром (кровотечение из носа, точечные геморрагии на коже и слизистых оболочках). В крайне тяжелых случаях может быть коллапс.

Катаральные явления характеризуются вначале заложенностью носа, затем необильными слизистыми выделениями. В ротоглотке отмечаются разлитая гиперемия, небольшая отечность миндалин, точечные кровоизлияния на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. У детей раннего возраста при гриппе может развиться синдром крупа (осиплость голоса, грубый лающий кашель, затрудненное дыхание). При неосложненном гриппе остро возникший синдром крупа быстро ликвидируется. В случае присоединения вторичной микробной флоры течение синдрома крупа более длительное, иногда волнообразное. При этом на слизистой оболочке гортани и трахеи могут быть, помимо отека и геморрагий, гнойные и некротические проявления.

В 1-й день болезни отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера с небольшим сдвигом влево. В последующие дни (2-3-й день) обнаруживают лейкопению, иногда эозинофилию, СОЭ не повышена.

Грипп характеризуется быстрым появлением симптомов (к концу 1-х суток имеется развернутая картина болезни) и такой же быстрой обратной динамикой их. При неосложненном течении болезни температура держится обычно 2-4 дня, параллельно со снижением температуры исчезают и симптомы интоксикации.

По тяжести грипп подразделяют на легкую форму, средней тяжести, тяжелую (токсическая), гипертоксическую и стертую.

Несмотря на слабо выраженную клинику начальных проявлений гриппа, болезнь у детей первого года жизни протекает более тяжело, чем у детей старшего возраста, в связи с частыми осложнениями (отит, пневмония). Летальность, особенно у детей первых 6 мес. жизни, более высокая, чем у детей старшего возраста.

Осложнения при гриппе возникают в разные сроки от начала болезни. Они имеют вирусную и бактериальную природу.

Сегментарный отек – специфическое гриппозное поражение легких. Он возникает в первые дни болезни и быстро исчезает. Эти изменения локализуются в пределах одного или нескольких сегментов легкого. В крайне тяжелых случаях возможен геморрагический отек легкого.

Специфическим вирусным поражением легких при гриппе является так называемая интерстициальная пневмония. Воспалительные изменения со стороны органов дыхания – гнойно-некротический или фибринозный ларинготрахеит, бронхит, пневмония (сегментарная или очаговая), плеврит, ангина – связаны с активацией микробной флоры и имеют вирусно-бактериальную этиологию. Это наиболее частые осложнения при гриппе, особенно у детей раннего возраста.

Нередко болезнь осложняется отитом, синуситом. Реже возникают менингит, энцефалит. Невралгия, неврит и радикулит у детей развиваются значительно реже, чем у взрослых.

Со стороны сердца в остром периоде на высоте токсикоза могут быть функциональные нарушения, которые быстро исчезают по мере дезинтоксикации. Однако наблюдаются и более тяжелые поражения сердца, например миокардит, который возникает в периоде реконвалесценции – на 2-3-й неделе от начала болезни. В генезе этих миокардитов лежит инфекционно-аллергический компонент.

Лабораторные методы диагностики.

Вирус гриппа можно выделить из слизи зева и носа, а также из крови в первые дни болезни. Однако процент выделения невысок.

Серологические реакции – реакция нейтрализации, РТГА и РСК, так же как и выделение вируса, являются методами ретроспективной диагностики.

Кровь для серологических реакций берут дважды – в начале заболевания и в периоде реконвалесценции (конец 2-й недели). Нарастание титра антител в 4 раза и более является диагностическим. Необходимо учитывать, что у детей первого года жизни титры анти тел ниже и нарастают они в более поздние сроки.

Экспресс-методом диагностики гриппа и других ОРВИ является метод иммунофлюоресценции.

Лечение.

Назначают постельный режим, полноценное питание, теплое питье. При легких и средней тяжести формах проводят симптоматическую терапию (при гипертермии – жаропонижающие, гипосенсибилизирующие (супрастин, димедрол, тавегил и др.), назначают лейкоцитарный интерферон по 0,25 мл в каждый носовой ход не менее 4 раз в день или рекомбинантный интерферон (гриппферон – активность 1 флакона равна активности 100 ампул человеческого интерферона, виферон), обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием.

Этиотропная терапия при среднетяжелых формах состоит в назначении ремантадина по 50 мг 2 -3 раза или арбидола по 100 мг 2-3 раза в день.

При токсических формах вводят специфический противогриппозный иммуноглобулин внутримышечно (0,15-0,2 мл/кг), по показаниям проводят инфузионную дезинтоксикационную терапию. При выраженном нейротоксикозе показаны кортикостероиды (преднизолон из расчета 2 мг/кг) в течение 1-2 дней, дегидратационная терапия (внутримышечно 25 % раствор сульфата магния, диуретики, внутривенно 20 % раствор глюкозы).

При тяжелой форме гриппа детям первых 2 лет жизни, особенно ослабленным сопутствующими заболеваниями, у которых более вероятны бактериальные осложнения, назначают антибактериальную терапию (сульфаниламиды или антибиотики).

Осложнения лечат по общим правилам.

Профилактика.

Осуществляют общие санитарно-профилактические мероприятия (санитарно-гигиеническое содержание детских учреждений, правильный режим, облучение помещений ртутно-кварцевой лампой и т.д.). Большое значение придается мерам закаливания детей.

В эпидемиологическом очаге рекомендуется всем детям применять интерферон по 2 капле в каждый носовой ход 4 раза в день в течение всей вспышки.

В борьбе с гриппом решающее значение имеет вакцинопрофилактика.