VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Назовите пути заражения дизентерией, сальмонеллезом коли-инфекцией.

2. Дайте характеристику возбудителя дизентерии, сальмонеллеза, эшерихиоза.

3. Назовите основные симптомы дизентерии, сальмонеллеза, эшерихиоза.

4. Перечислите основные особенности вводно-солевого обмена у детей.

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Назовите продолжительность инкубационного периода при кишечных инфекциях.

2. В какой период отмечается сезонный подъем заболеваемости острыми кишечными инфекциями?

3. При какой острой кишечной инфекции возможно заражение от животных?

4. Назовите особенности течения шигеллеза у детей первого года жизни.

5. Назовите основные звенья патогенеза токсического и диарейного синдрома при шигеллезе.

6. Опишите характер стула при дизентерии, сальмонеллезе, эшерихиозе.

7. Назовите основные клинические проявления сальмонеллеза у детей.

8. Перечислите основные лечебные мероприятия при острых кишечных инфекциях у детей.

9. Назовите особенности диетического питания детей в остром периоде кишечных инфекций.

10. Назовите лечебные мероприятия при нейротоксикозе у детей, больных острыми кишечными инфекциями.

11. Какое лечение необходимо назначить больному с эксикозом? Как рассчитывается необходимый объем жидкости для регидратации?

12. Как осуществляется санация бактерионосителей шигелл и сальмонелл?

13. Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести в очаге выявленной острой кишечной инфекции?

Блок информации. Острые кишечные инфекции.

Заболевания, вызванные многочисленными возбудителями ОКИ, обуславливают ряд клинических синдромов, различающихся преимущественной локализацией процесса в желудочно-кишечном тракте, а также по степени обезвоживания и токсических проявлений. Хотя в отношении отдельных инфекций возможно специфическое лечение, симптоматическая и патогенетическая терапия при большинстве из них сходна.

Клинические синдромы.

Острый гастрит проявляется обычно отрыжкой, тошнотой, повторной рвотой, болями в верхней части живота, обложенностью языка, болезненностью живота при пальпации. Появления поноса свидетельствует о гастроэнтерите.

Острый энтерит характеризуется частым жидким водянистым стулом, что ведет к той или иной степени обезвоживания. Понос обычно сопровождается потерей аппетита, тошнотой, в животе – боли, вздутие, урчание и шум плеска.

Острый колит проявляется учащенным стулом с примесью слизи и, часто, крови (геморрагический колит), тенезмами, схваткообразными болями в животе. Часто пальпируется спастическая сигмовидная кишка, у детей младшего возраста – податливость или зияние ануса.

Обезвоживание организма (эксикоз) развивается у большинства больных с ОКИ, часто определяя тяжесть заболевания. Каждая из трех степеней обезвоживания имеет характерные симптомы. Различают изотонический, соледефицитный (гипотонический) и вододефицитный (гипертонический) типы обезвоживания.

Изотонический тип обезвоживания характеризуется пропорциональной потерей воды и электролитов. Клинически наблюдаются вялость, сонливость. Кожа и слизистые оболочки сухие, тургор тканей снижен, диурез уменьшен. Уровень электролитов в крови нормальный, выражено сгущение крови.

Соледефицитный тип обезвоживания обычно развивается при длительном поносе, неадекватной инфузионной терапии, лечении кортикостероидами. Клинически отмечается тяжелое состояние: вялость, адинамия, заторможенность, повторная рвота, вздутие живота, кожа холодная, бледная с мраморным рисунком, тонус мышц снижен, диурез уменьшен, артериальное давление низкое, тоны сердца приглушены, дыхание редкое. Резко выражено сгущение крови. Уровень калия и натрия в крови снижен. На ЭКГ при низком содержании калия (ниже 3 ммоль/л) отмечаются удлинение интервала Q-Т, снижение вольтажа зубцов, уплощенный или отрицательный зубец Т, смещение интервала S-T, появление дополнительного зубца U.

Вододефицитный тип обезвоживания проявляется сильной жаждой, беспокойством, возбуждением. Кожа и слизистые оболочки сухие, тонус мышц умеренно снижен, дыхание учащено, диурез незначительно уменьшен. Уровень электролитов в крови высокий, сгущение крови слабо выражено.

Общие принципы лечения.

Питание. В настоящее время голодные диеты и водно-чайные паузы не рекомендуются, так как даже при тяжелых формах ОКИ пищеварительная функция кишечника сохраняется, а голодание может способствовать развитию дистрофии. Детям младшего возраста в первые дни уменьшают объем пищи (не более чем на 50%) и увеличивают кратность кормления до 6-8 раз в сутки. Нормальный объем питания восстанавливают не позже 4-го дня болезни. Питание грудным молоком сохраняется безусловно. Для докорма и прикорма предпочтительны кисломолочные смеси. Ввиду снижения активности лактазы при энтеритах рекомендуется введение низколактозных смесей (или 3-х дневного кефира), каш на овощных отварах; 5-10% рисовая и гречневая каши.

Регидратационная терапия. Потеря воды, связанная с поносом, должна возмещаться даже в отсутствие обезвоживания повышенным приемом жидкости из расчета 50-100 мл после каждой дефекации. Используют глюкозо-солевые растворы для оральной гидратации (глюкосолан, оралит, регидрон и др.) или любую подсоленную жидкость с 1-3% сахара или крахмала (отвары овощные, рисовый), супы, морс и т. д.

Оральная гидратация назначается при обезвоживании I и II степени в 2 этапа. В первые 4-6 ч ликвидируют водно-соленой дефицит, вводя глюкозо-солевые растворы в объеме 50 мл/кг при обезвоживании I степени и 80 мл/кг – при II степени. Жидкость вводят дробно по – 1 чайной ложке каждые 5-10 мин, при рвоте – через тонкий назогастральный зонд. Второй этап – поддерживающая терапия до прекращения патологических потерь в объеме 80-100 мл/кг в сутки. На этом этапе глюкозо-солевые растворы сочетают с бессолевыми (вода, чай, компот, рисовый и овощной отвары) в соотношении 1:1.

При тяжелом обезвоживании (III степень) или упорной рвоте показана внутривенная капельная регидратация в сочетании с оральной. Объем вводимой внутривенно жидкости в 1-й день составляет 120-230 мл/кг. После ликвидации обезвоживания объем инфузий уменьшают, но расширяют объем оральной регидратации. Стартовый раствор для инфузии содержит глюкозы 20-50 г/л, соли натрия 50-80 ммоль/л, калия 2,5-3 ммоль/л. При признаках гиповолемического шока вводят коллоидные растворы (реополиглюкин, альбумин, плазма).

Состав водно-солевых растворов рассчитывают с учетом типа обезвоживания и ионных нарушений. При изотоническом типе обезвоживания применяют 10% раствор глюкозы и солевые растворы ("Лактасол", "Квартасоль" и др.) в соотношении 1:1, а у детей первых месяцев жизни – 2:1; при соледефицитном типе – в соотношении 1:3 и 1:2, при вододефицитном типе – в соотношении 3:1 и 2:1 соответственно.

При развитии метаболического ацидоза (рН 7,1 и ниже) вводят раствор "Лактасол" или 4 % раствор гидрокарбоната натрия, объем которого в миллилитрах определяют как ВЕ, умноженный на половину массы тела больного. При отсутствии возможности определения КОС вводят по клиническим показаниям 1 % раствор гидрокарбоната натрия на глюкозе из расчета 2-4 мл/кг в два приема.

Лечение шока. Борьбу с гиповолемией сочетают с введением сердечных средств, преднизолона (2-3 мг/кг в сутки) или гидрокортизона (5-10 мг/кг в сутки).

Специфическая терапия. Следует помнить, что большинство ОКИ обусловлены вирусами или устойчивыми к антибиотикам и химиопрепаратам бактериями, так что применение антибактериальных средств рекомендуется только при тяжелых инвазивных инфекциях. Описание конкретных препаратов, используемых в том или ином случае, приведено при изложении сведений об отдельных инфекциях.

Для ряда инфекций (возбудители – Shigella, Е. coli, Salmonella, протей) созданы лечебные бактериофаги, используемые при легких и среднетяжелых формах; при тяжелых формах в острый период они могут усилить интоксикацию в связи с увеличением распада бактериальных клеток. Фаги назначают внутрь и в клизмах в возрастных дозировках (согласно существующим инструкциям).

Симптоматическая терапия. Применяют лекарственные средства, влияющие на моторику кишечника (опиаты, белладонна, иммодиум), адсорбенты (каолин, смекта), дезинфицирующе средства (салол, энтеросептол и др.). Ферменты, как правило, не влияют на течение болезни, могут вызывать побочные действия; согласно рекомендации ВОЗ, использовать их для лечения ОКИ не следует.

Профилактика.

Основой профилактики ОКИ является соблюдение правил личной гигиены, гигиены питания и водоснабжения. В детских учреждениях важен строгий контроль за технологией приготовления, транспортировкой и реализацией пищи.

Изоляция больного осуществляется в стационаре (тяжелые случаи) или на дому. В очагах инфекции за детьми устанавливается наблюдение, контролируют характер и частоту стула, проводится бактериологическое исследование лиц, находящихся в контакте с больными.

В качестве средств экспресс-профилактики в очагах некоторых кишечных инфекций (при эшерихиозе, брюшном тифе) применяются специфические бактериофаги или бактерийные препараты типа лактобактерина, бифидумбакерина.