VI. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1. Общие закономерности эпидемиологии инфекционных болезней.

2. Основные клинико-патогенетические механизмы инфекционных болезней.

3. Клинические формы инфекционных болезней. Осложнения. Иммунитет.

4. Специфическая диагностика инфекционных заболеваний.

5. Принципы терапии инфекционных болезней (специфическая и неспецифическая).

6. Клиника и лечение инфекционного токсикоза.

VII. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1. Этиология, патогенез дифтерии.

2. Назовите основные клинические формы дифтерии.

3. Перечислите основные клинические диагностические критерии при дифтерии?

4. Какое обследование необходимо провести больному?

5. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дифтерию?

6. Осложнения при дифтерии, их лечение.

7. Назовите принципы патогенетической терапии дифтерии.

8. Какие особенности имеет дифтерия у взрослых?

9. Перечислите профилактические мероприятия в очаге дифтерии.

Блок информации. Дифтерия

– острое инфекционное заболевание, вызываемое Corynebacteria diphtheria, характеризуемое воспалением слизистых оболочек верхнего и среднего отдела дыхательного тракта, других органов, с образованием фибринозных пленок и общей интоксикацией.

Эпидемиология.

Источник инфекции – больной дифтерией, носитель токсигенного штамма дифтерийной палочки в носоглотке, на коже. Пути передачи инфекции – преимущественно воздушно-капельный, возможен контактно-бытовой путь. Постпрививочный антитоксический иммунитет не предотвращает заражение, однако заболевание протекает в легкой форме.

Этиология и патогенез.

Corynebacterium diphtheriaе – грамположительная дифтерийная палочка Леффлера (ВL).

Входные ворота – слизистые оболочки зева, носа, верхних дыхательных путей, реже глаз и половых органах, а также поврежденные кожные покровы. На месте входных ворот возбудитель размножается и выделяет экзотоксин. Следствием местного воздействия экзотоксина является некроз тканей с образованием фибринозной пленки. В результате общетоксического действия поражаются сердце, периферическая нервная система, надпочечники, почки.

Принципы классификации.

По локализации: чаще – глотки, гортани; реже – кожи, уха, глаз и половых органов.

По тяжести: нетоксические, субтоксические, токсические (I, II и III степени), геморрагические, гипертоксические.

По течению: неосложненная и осложненная (асфиксия, пневмония, инфекционно-токсический шок, токсический отек, парезы и параличи мягкого неба, дифтерийный токсический нефроз, миокардит).

Клиника.

Инкубационный период до 12 дней (чаще 2-7 дней). Синдром общей интоксикации характеризуется подъемом температуры тела от субфебрильных цифр до 40°С в зависимости от тяжести заболевания, общим недомоганием, головной болью, слабостью, болью при глотании. Катаральный синдром проявляется ринитом, фарингитом, тонзиллитом, ларингитом с инспираторной одышкой. Общей особенностью течения вышеуказанных состояний является появление в месте локализации в первые дни и выраженное развитие к 2-3-му дню заболевания характерных дифтерийных пленок. В первые дни пленки могут быть тонкими и легко снимаемыми. Затем налеты становятся серовато-белого цвета, гладкими, блестящими. Они возвышаются над поверхностью слизистой оболочки, плотно с ней спаяны, удаляются с трудом, после удаления остается кровоточащая Поверхность, на которой образуется новая пленка. Снятая пленка тонет в воде, не растирается между предметными стеклами. Катаральный синдром может сопровождаться региональным лимфаденитом и отеком шейной клетчатки при токсической дифтерии. Распространенность отека зависит от степени тяжести заболевания (I степень отека – до середины шеи, II степень отека – до ключиц, III степень отека – ниже ключиц). Поражение гортани характеризуется клиникой дифтерийного крупа, который может привести к асфиксии. У привитых заболевание развивает в виде легких локализованных форм.

Диагностика.

Бактериологическое исследование (мазок из зева на ВL). Выделение токсигенного штамма дифтерийной палочки.

Серологические методы исследования обнаружение антимикробных тел (РПГА) и определения титра антитоксина в динамике через 7 дней от начала заболевания.

Лечение и профилактика.

Больного госпитализируют в инфекционный стационар. Успех лечения определяется своевременным введением противодифтерийной сыворотки. Доза препарата определяется степенью тяжести заболевания и ее формой. Для предупреждения анафилактического шока предварительно вводят по Безредко внутрикожно 0,1 мл. разведенной 1:100 сыворотки, через 30 мин. – 0,1 мл. неразведенной сыворотки под кожу. При отсутствии реакции через 1 час внутримышечно вводится остальное количество.

Антибактериальную терапию проводят в течение 2 нед. пенициллином (100000-150000 Ед/кг/сутки) или макролидами: эритромицином (50 мг/кг/сут), кларитромицином (15 мг/кг/сут). Носителям токсигенного штамма дифтерийной палочки проводят антибактериальную терапию теми же препаратами в течение 1 нед.

Выздоровление наступает не ранее 14-го дня. При этом должны отсутствовать все клинические симптомы болезни, необходимы трехкратные отрицательные посевы на дифтерийную палочку из носа и зева. Наблюдение за реконвалесцентом проводят в течении 3-6 мес.

Противоэпидемические мероприятия.

Изоляция больного. На контактных накладывают карантин на 7 дней. Наблюдение за контактными включает ЛОР-осмотр, термометрию, ежедневный осмотр слизистых оболочек и зева, мазки из зева и носа на палочку дифтерии. Привитым вводят дифтерийный антитоксин однократно 0,5 мл в/м. Бактерионосителей госпитализируют. Проводят местное лечение. Заключительную дезинфекцию проводят 1% раствором хлорамина.

Иммунизация.

Вакцинацию проводят с 3-месячного возраста трехкратно с интервалом 45 дней дифтерийным анатоксином АКДС (АКДС-М, АДС-М). Ревакцинация АКДС в 18 мес. Ревакцинация АДС в 7 и 14 лет.

Задание для самостоятельной работы:

3. Решите ситуационные задачи и задания тестового контроля.

4. Осмотрите больного и опишите выявленные изменения в состоянии его здоровья.

Схема обследования больного.

При сборе анамнеза обратите внимание на:

• Эпид. анамнез: источник заболевания, контакты, инкубационный период, посещение детских учреждений).

• Прививки.

• Фоновые заболевания, осложняющие течение инфекционного процесса.

• Наличие перинатальной энцефалопатии.

• Наличие экссудативного диатеза, аллергических заболеваний или реакций, кишечного дисбактериоза.

При объективном исследовании обратить внимание на:

• Тяжесть состояния, температурную реакцию, неврологический статус, менингеальные знаки, поражение периферической и центральной нервной системы, выраженность инфекционного токсикоза.

• Состояние слизистой рта, конъюнктивы (цвет, экзантема, ее локализацию, цвет языка), состояние зева.

• Состояние кожных покровов, характер сыпи (описание, время появления, локализация), шелушение (характер, локализация).

• Состояние подкожной клетчатки шеи.

• Пальпацию лимфоузлов (размер, консистенция, болезненность, подвижность).

• Состояние сердечно-сосудистой системы (АД, сосудистая недостаточность, "инфекционное сердце", миокардиты).

• Размеры печени и селезенки.

• Наличие дизурических явлений, цвет мочи, суточный диурез.

• Осмотр других органов и систем.

При интерпретации лабораторных данных:

• Клинический анализ крови (лейкоцитоз, лейкоцитарная формула, СОЭ)

• Анализ мочи.

• Бактериологическое исследование мазки из зева и носа).

• Серологическое исследование крови в динамике (нарастание титра антител).

• ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ.

Ситуационные задачи

Задача №1

Витя С. 6 лет заболел остро: появилась слабость, в необычное время лег в постель. К вечеру повысилась температура до 38,8ºС, стал жаловаться на боль в горле при глотании. К утру состояние ухудшилось: появилась вялость, боль в горле усилилась. Вызванный врач при осмотре обнаружил в зеве на внутренней поверхности миндалин серовато-беловатые наложения в виде полосок и островков. Налеты располагались на выпуклых частях миндалин, слегка выступая над поверхностью слизистой, при попытке их снять, появилась кровь. Налеты плотные, в виде тонкой пленки. Гиперемия в зеве умеренная, подчелюстные лимфоузлы слегка чувствительны при пальпации. Тоны сердца приглушены, пульс 108 в мин. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется край печени. Стул, мочеиспускание без особенностей.

Мальчик посещает детский сад, в контакте с инфекционными больными не был.

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Тактика участкового врача?

3. Основные лечебные мероприятия?

4. Необходимые мероприятия в детском саду?

Задача №2

Девочка 5 лет поступила в больницу в крайне тяжелом состоянии. Заболела 3 дня назад, когда появилась незначительная боль в горле при глотании. Вызванный врач поставил диагноз "ангина", назначил полоскания горла фурациллином, орошение ингалиптом. Состояние больной не улучшалось, появилась припухлость в подчелюстной области с обеих сторон, которая к третьему дню распространилась на шею и спустилась ниже ключиц.

При поступлении: девочка очень вялая, бледная, отек шеи с двух сторон до 2 ребра спереди, в зеве сплошные грязно-серые налеты, занимающие миндалины, язычок, мягкое и твердое небо (почти до зубов). Тоны сердца глухие, ЧСС – 150 в 1 мин.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Наметьте план обследования.

3. Составьте план лечения больной.

4. Перечислите наиболее частые осложнения заболевания.

Тестовый контроль.

1. Бактерионосителям токсигенных коринебактерий дифтерии целесообразно назначать:

   1. антитоксическую противодифтерийную сыворотку

   2. АДС-анатоксин

   3. антибиотик широко спектра действия

2. Дифтерийный круп характеризуется:

   1. внезапные появления признаков стеноза

   2. постепенное развитие клинических симптомов

3. При расчете дозы антитоксической сыворотки, вводимой больному дифтерией, учитывают:

   1. массу ребенка

   2. возраст ребенка

   3. клиническую форму болезни

4. В патогенезе дифтерии ведущая роль принадлежит:

   1. а) бактериемии

   2. б) токсинемии

5. При локализованной дифтерии ротоглотки интоксикация:

   1. выраженная

   2. слабая

6. При подозрении на дифтерию врач поликлиники обязан:

   1. а) ввести больному противодифтерийную сыворотку

   2. б) осуществить экстренную госпитализацию

   3. в) подать экстренное извещение в СЭС

7. При локализованной форме дифтерии ротоглотки:

   1. температура свыше 40º С

   2. резкая боль при глотании

   3. гиперемия зева

   4. налеты, не выходящие за пределы миндалин

   5. отек клетчатки шеи

8. Типичными осложнениями токсической дифтерии является:

   1. пневмония

   2. миокардит

   3. полирадикулоневрит

   4. гломерулонефрит

   5. менингит

9. Вакцинация против дифтерии раннего возраста проводится:

   1. АКДС – вакциной

   2. АДС – вакциной

   3. АДС-М – вакциной

10. Клинические проявления дифтерийного миокардита:

    1. боли в животе

    2. рвота

    3. судороги

    4. ритм галопа

    5. глухость тонов сердца