III. СПЕЦІАЛЬНА ЧАСТИНА 3.1. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ДИХАННЯ

3.1.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані

Органи дихання це: легені і дихальні шляхи, плевральні порожнини, діаф­рагма і грудна клітка з її кістково-хрящово-м'язовим скелетом.

Легені - парний орган, що з'єднується із зовнішнім середовищем через дихальні шляхи: верхні (носові ходи, носоглотка, гортань, трахея) і нижні (бронхи і бронхіоли).

Починаючись спереду ніздрями, носові ходи відкриваються у носоглот­ку хоанами (отворами). Глотка сполучає порожнину носа з гортанню, а ро­тову порожнину з стравоходом. Гортань має вигляд лійкоподібної трубки і складається з надгортанника, голосових зв'язок і підзв'язкового простору. Трахея є продовженням гортані у вигляді трубки. Зсередини носові ходи, глотка і гортань вистелені слизовою оболонкою. На рівні IV грудного хребця трахея ділиться на два бронхи. Правий бронх ширший і розміщений ближче до осі трахеї, ніж лівий, тому при аспірації стороннє тіло чи кров частіше надходить у правий бронх. Кожен бронх розгалужується і переходить у ле­гені. Подібність розгалужених дихальних шляхів до дерева дало підставу

н азивати їх бронхіальним деревом (рис. 3.1). Зсередини поверхня трахеї і бронхів вис­телена циліндричним епітелієм, а у нижніх відділах війчастим епітелієм.

Обидві легені мають форму зрізано­го конуса. Місце входження в легеню бронха, бронхіальної артерії і нервових волокон, виходу з легень вен та лімфа­тичних судин називають воротами ле­гень. Усе це об'єднання називають коре­нем легень. Останні сполучають легені із середостінням, що є до певної міри точ­кою опори при дихальних рухах легень, які розтягуються при вдихові присисною дією грудної клітки, і спадаються при видиху в напрямі до кореня, завдяки ела­стичності тканини легень.

і'ис, 3.1. Трахея і бронхи.

Права легеня поділяється на три част­ки (верхню, середню і нижню), а ліва - на дві (верхню і нижню), з яких верхня вклю-

92

чає язичкову частку. Детальніше клініко-анатомічне вивчення будови брон­хіального дерева дозволило виділити бронхолегеневі сегменти: легенева па­ренхіма з сегментарним бронхом і його розгалуженнями. Сегмент має фор­му піраміди з вершиною в корені легень і основою на поверхні легень, через вершину сегмента в нього проникає бронхо-нервово-судинний пучок, який дає в ньому кінцеві розгалуження. Між сегментом проходять міжсегментарнІ вени. Легеневий сегмент вважають клініко-морфологічною одиницею леге­невої тканини. У межах бронхолегеневого сегменту найчастіше виявляється ураження при деяких захворюваннях (пухлина, абсцес легень) і це має виз­начальне значення для хірургічного лікування.

Функціональною одиницею легеневої тканини є ацинус (гроно), у яко­му відбувається газообмін. Ацинус складається із групи альвеол (15-20) і респіраторних бронхіол. Альвеоли утворені клітинами альвеолярного епі­телію, розміщеними в один шар, а також клітинами, що виділяють поверх-невоактивну речовину, яка запобігає спадінню альвеол (сурфактант). Кож­на альвеола густо обплетена сіткою капілярів. Через тонку стінку альвеол і ендотелій капілярів здійснюється газообмін між альвеолярним повітрям і постійно протікаючою по капілярах легень кров'ю: кисень переходить у кров, а вуглекислота в альвеольне повітря (зовнішнє дихання). Газообмін між кров'ю і тканинами - це внутрішнє дихання.

Легені забезпечуються подвійною кровоносною системою - кров'ю для спеціальної дихальної функції (надходить з малого кола через легеневі артерії) і кров'ю для живлення самого органа (надходить з великого кола кровообігу через бронхіальні артерії); судини частково анастомозуються, що має значен­ня для розвантаження кровообігу при гіпертензії в малому колі кровообігу.

Регуляція дихання здійснюється дихальним центром, який розміщений у довгастому мозкові. Природним подразником дихального центру є вуг­лекислота. У здорової дорослої людини частота дихання становить 16-20 за 1 хв. Розрізняють дві фази в процесі дихання: вдих і видих. Під час вдиху міжреберні м'язи піднімають ребра, а діафрагма рухається донизу, що збільшує об'єм грудної клітки. Легені при цьому розширюються, в них зни­жується тиск і повітря засмоктується через бронхіальне дерево в легені.

Релаксація діафрагми і міжреберних м'язів веде до повернення грудної клітки до попереднього об'єму. Внутрішньолегеневий тиск зростає і стає вищим від атмосферного. Повітря з легень виходить назовні - відбуваєть­ся видих.

Дихання може змінюватися і при дії гуморальних впливів (при зміні хімічного складу крові чи її температури). Дихання стає частішим і глиб­шим при надлишку вуглекислоти в крові, при зміщенні кислоти олужної рівноваги у кислу сторону, при підвищенні температури.

Подразнення блукаючого нерва веде до звуження просвіту бронхів з розширенням альвеол і виділенням слизу, а подразнення симпатичного не­рва спричиняє розширення бронхів.

Плевра - це серозна оболонка, що оточує кожну легеню і поширюєть­ся у міжчасткові щілини (називається вісцеральною). Плевра, що висте­лює грудну клітку, діафрагму і середостіння, називається парієтальною. Відповідно розрізняють реберну, діафрагмальну і медіастинальну (з боку середостіння) плевру. Плевра багата на нервові закінчення і ураження її супроводжується відчуттям болю. Плевральна порожнина - це капілярна щілина між парієтальним і вісцеральним листками плеври.

Вентиляція легень залежить від функціонування діафрагми і грудних дихальних м'язів.

Крім дихальної функції легені беруть участь і в обміні жирів, в процесах терморегуляції. Важливими є очисна і гемокоагуляцІйна функції легенів.

3.1.2. Ознаки ураження дихальної системи

На захворювання органів дихання вказують такі ознаки: задишка, ка­шель, біль в грудній клітці, підвищення температури, поява синюшного забарвлення шкіри.

Задишка - зміна частоти, ритму глибини дихання, що супроводжується суб'єктивним відчуттям нестачі повітря (стиснення в грудях, неможливість глибоко вдихнути чи звільнити грудну клітку від повітря при видихові).

Розрізняють суб'єктивну і об'єктивну задишки.

Якщо про задишку можна довідатись лише із скарг хворого, то це суб'єк­тивна задишка. При виявленні зміни частоти, ритму дихання, коли в ди­ханні беруть участь додаткові м'язи, виявляється синюшне забарвлення шкіри і слизових (ціаноз) - це об'єктивна задишка.

Найчастіше виявляється одночасно суб'єктивна і об'єктивна задишка. Суб'єктивною може бути задишка у невропатів, при істерії. Об'єктивною - у хворих з емфіземою, облітерацією плеври.

Залежно від того, яка фаза дихання порушена, розрізняють: інспіратор-ну ("утруднений вдих,) експіраторну ~ (утруднений видих), змішану (ут­руднені обидві фази) задишки.

Іиспірапюрна задишка проявляється відчуттям утруднення чи перешко­дами вдихові. Вона спостерігається при набряку голосових зв'язок, при здав-ленні трахеї чи гортані пухлиною, при попаданні сторонніх тіл, при паралічі дихальних м'язів. При сильному звуженні трахеї вдих здійснюється з шу­мом - це стридорозне дихання.

Експіраторна задишка - це відчуття утрудненого видиху. Типовою є така задишка при спазмі дрібних бронхів, що має місце при бронхіальній астмі. Іноді задишка виникає раптово. Напади задишки можуть бути легки­ми, ледь відчутними, у інших випадках напад задишки може бути вкрай тяж­ким і супроводиться відчуттям неможливості вдихнути чи видихнути по­вітря. Така задишка називається ядухою. Вона може бути при бронхіолітах, фібриноїдному бронхіті, бронхіальній астмі. Виражена задишка може бути проявом раптового розвитку легеневої недостатності при спонтанному пнев-

94

мотораксі, зливній пневмонії, випітному плевриті. При хронічних захворю­ваннях легень з часом у походженні задишки має значення легенево-серцева недостатність. Характерно, що легеневі хворі навіть при різкій задишці не надають переваги сидячому чи напівлежачому положенню. Задишка з виму­шеним сидячим положенням більш властива хворим на серце.

У хворих можуть виникати особливі види задишки, які названі за іме­нами авторів, що їх уперше описали: дихання Куссмауля, дихання Чейн -Стокса, дихання Біота. Дуже сповільнене і глибоке дихання з голосними шумами називають диханням Куссмауля. Воно може виявлятися при діа­бетичній комі.

Чейн-Стоксівське дихання - через декілька дихальних рухів наступає пауза до 1 хвилини, під час якої хворий не дихає. Після паузи виникає рідке поверхневе дихання, яке з кожним рухом стає глибшим і частішим, досягає максимуму і знову стає рідким та поверхневим до виникнення наступної паузи. Періоди дихання змінюються періодами апное. Іноді під час апное хворий втрачає свідомість. Пояснюють це порушенням мозкового крово­обігу, в тому числі в ділянці дихального центру (крововиливи в мозок, тяжка гіпертензія, пухлини головного мозку, отруєння морфієм).

Біотівське дихання - рівномірні дихальні рухи час від часу перерива­ються паузами від декількох до ЗО секунд. Паузи ці можуть виникати че­рез рівні або різні проміжки часу. Найчастіше вияляється при менінгітах, в стані агонії.

Ціаноз супроводить задишку при захворюванні органів дихання, коли порушується вентиляція альвеолярного повітря (при стенозі трахеї) або коли венозна кров проходить ділянки легень не артеріалізуючись (при пневмонії). Такий ціаноз характеризується недостатнім насиченням киснем артеріаль­ної крові у малому колі кровообігу, що визначає розлитий характер ціано­зу (центральний або тотальний ціаноз). При цьому шкіра набуває синюш­ного забарвлення з сірим відтінком („чавунний ціаноз").

Кашель - це реакція на скупчення в трахеї, гортані і бронхах слизу, або при попаданні в них стороннього тіла, яка полягає у форсованому ви­дихові, що здійснюється спочатку при закритій голосовій щілині. Не всі ділянки слизової дихальних шляхів є місцем виникнення кашлю. Розрізня­ють так звані кашльові зони, подразнення яких викликає кашель: слизова оболонка міжчерпалоподібного простору в гортані, біфуркація трахеї, місця розгалуження бронхів. Кашльовою зоною є поверхня плевральних листків. Кашльовий рефлекс контролюється корою, тому може бути викликаний або затриманий зусиллям волі. Кашель сприяє видаленню бронхіального секрету, що підтримує мукоциліарний кліренс. Інакше можна сказати, що кашель - це „сторожовий пес", що сприяє очищенню бронхів.

Кашльовий стимул веде до глибокого вдиху, голосові зв'язки змика­ються, діафрагма розслаблюється, підвищується тонус дихальної муску­латури. Все це веде до зростання внутрішньогрудного тиску. З відкриттям

95

голосових зв'язок повітряний потік з великою швидкістю проходить через звужений просвіток трахеї і голосову щілину. Різниця між внутрішньо-грудним і атмосферним тиском веде до виникнення кашльового звуку.

Кашель можуть викликати запальні процеси, а також хімічні, механічні І термічні фактори. Причинами кашлю можуть бути: трахеїт, бронхіт, пнев­монія, плеврит, сторонні тіла, бронхіальна астма, рак легень.

Розрізняють постійний і періодичний кашель. Постійний: при хронічних бронхітах, трахеїтах, ларингітах, при застої в легенях хворих на серце. Пе­ріодичний: при підвищеній чутливості до холоду (при виході на вулицю), вранці у курців і алкоголіків, при емфіземі легень. У хворих з порожнинами легень або бронхоектазами кашель виникає в такому положенні, коли вміст порожнини виливається в просвіт бронха, частіше вранці.

Періодичний нападоподібний кашель виникає при коклюші. Одноразо­вий напад кашлю буває при попаданні стороннього тіла в дихальні шляхи.

При тривалому нападі кашлю набухають шийні вени, обличчя набряк­ле, ціанотичне. Це зумовлене утрудненням відтоку крові з порожнистих вен у праве передсердя внаслідок підвищення внутрішньогрудного тиску. При нападах кашлю можуть виникати крововиливи в кон'юнктиву, шкіру і слизові оболонки внаслідок розриву венозних капілярів. Сильний кашель може супроводжуватись блюванням внаслідок поширення подразнення на блювальний центр.

При набуханні голосових зв'язок кашель має лаючий відтінок. При руйнуванні голосових зв'язок (при туберкульозі, сифілісі) або при паралічі їх м'язів, що веде до недостатнього замикання голосової щілини, кашель стає беззвучним. Такий же кашель може бути у ослаблених хворих. При наявності великих каверн кашель має глухий відтінок.

Легке покашлювання, коли кількість виділюваного секрету невелика, може бути при ларингіті, фарингіті, в початкових стадіях туберкульозу легень.

„Нічний" кашель спостерігається внаслідок здавлювання збільшеними лімфовузлами біфуркації трахеї (при туберкульозі, лімфогранулематозі, пухлинах середостіння).

Нападоподібний кашель може вести до розриву емфізематозної були, може супроводжуватись синкональними станами, які пов'язують з погіршен­ням притоку крові до правих відділів серця.

Кашель при бронхіальній астмі виникає в продромальному періоді астма­тичного нападу після контакту з алергеном, а також в кінці нападу, супрово­джується виділенням в'язкого склоподібного „перлинного" мокротиння.

Нападоподібний кашель, що супроводжується задишкою, може бути зумовлений запальним чи пухлинним процесом, в середостінні об'єднуєть­ся в медіастильний синдром. Рання ознака його порушення дихання: вини­кає задишка, кашель стає коклюшеподібним, супроводжується ціанозом, іноді блюванням. Виникає стридорозне дихання з різко вираженою інспІра-

торною задишкою. Виникають ознаки стиснення верхньої порожнистої вени, легеневих вен, симптоми стиснення поворотного нерва із змінами голосу, афо­нією, стиснення блукаючого нерва з брадикардією, екстрасистолією; стис­нення діафрагмального нерва з розвитком гикавки, паралічу діафрагми.

Кашель, що триває більше трьох тижнів і не піддається традиційній терапії, змушує провести поглиблене бронхолегеневе дослідження.

Якщо при кашлі не виділяється мокротиння, то такий кашель назива­ють сухим, на відміну від вологого кашлю, що супроводжується виділен­ням мокротиння.

Сухий кашель буває при плевритах, бронхітах, в початковій стадії за­палення легень.

Іноді при вологому кашлі мокротиння не виділяється: у ослаблених хворих, у дітей, що не вміють відкашлювати. Якщо кашель вологий, то слід вияснити скільки мокротиння виділяється одноразово, протягом доби, у якому положенні краще відходить мокротиння, його колір і запах.

Наявність „іржавого" мокротиння є ознакою крупозної пневмонії. Од­норазове відходження гнійного мокротиння з неприємним запахом у великій кількості (500 мл і більше) є ознакою прориву абсцесу в просвіт бронха.

При бронхоектазах вранці мокротиння відходить „повним ротом", гу­сте; його відходження збільшується в різних положеннях хворого.

Кровохаркання - поява крові в мокротинні у вигляді прожилок або рівно­мірних домішок. Може бути при бронхіті, грипозному запаленні легень, туберкульозі, пухлині легень. Є важливою діагностичною ознакою при тромбоемболії легеневої артерії.

Відхаркування великої кількості крові і наявність домішок крові при кожному виділенні мокротиння свідчить про легеневу кровотечу.

Кровохаркання і легенева кровотеча можуть залежати від різних причин: арозії судин (пухлина, каверна, бронхоектаз), розриву судинної стінки (арте­ріовенозні аневризми, легенева форма, телеангіектазії), виливом крові в аль­веоли з бронхіальних артерій (інфаркт легень), легеневими васкулітами.

Кровохаркання і легеневу кровотечу слід відрізняти від стравохідної і шлунково-кишкової кровотечі. Обстеження хворого повинно починатися з огляду порожнини рота І носоглотки, що дозволяє виявити джерело несправ­жнього кровохаркання, зумовленого гінгівітом, стоматитом, абсцесом миг­даликів, геморагічним діатезом. При істерії хворі можуть висмоктувати кров з ясен, симулюючи кровохаркання. В таких випадках кров переміша­на з великою кількістю слини.

Масивна нагла кровотеча може вести до асфіксії (при прориві аневриз­ми аорти, роз'їданні великих судин).

Відмінними ознаками легеневої кровотечі є відсутність блювання, яск­раво-червоний колір крові, піниста кров при цьому не згортається.

При блюванні кров темна, згустками, перемішана з харчовими решт­ками, реакція її кисла.

97

Біль в грудній клітці виникає:

• внаслідок патологічного процесу в грудній стінці;

• при патологічному процесі в органах дихання;

• при захворюваннях серця і аорти;

• внаслідок іррадіації в грудну клітку болю з хребта, з органів черев­ ної порожнини;

• при захворюваннях стравоходу.

До І групи відносять „поверхневий" біль при пошкодженні шкіри: бе­шиха, оперізуючий лишай, травма ребер, міозити, міжреберні невралгії.

При запаленні м'язів біль незначно підсилюється на висоті вдиху і різко підсилюється при пальпації м'язів і при нахилі в здоровий бік.

При міжреберній невралгії біль постійний, локалізується при нахилі в хворий бік, виявляється три особливо болючі точки, що відповідають місцю близького підходу гілок до поверхні грудної клітки: біля хребта, на рівні середньої підпахвової лінії і біля груднини.

При захворюваннях ребер чи груднини біль локалізований, не залежить від дихання і рухів. Пальпаторно місцево можна виявити припухлість, гор-бистість, крепітацію. При переломі ребер, коли біль різко пІдсилються при кашлі і рухах вдається пальпувати місце перелому, іноді виявити крепіта­цію відламків.

При деяких гематологічних захворюваннях хворий скаржиться на біль в груднині (стерналгія), яка виявляється частіше при постукуванні кістки.

До II групи відноситься біль, пов'язаний з ураженням плеври, коли под­разнюються чутливі закінчення парістального листка плеври. Біль підси­люється на висоті вдиху при цьому може виникати кашель (зазвичай су­хий). Біль підсилюється при кашлі, пчиханні, сміхові.

Біль може бути викликаний переходом патологічного процесу з парен­хіми легень на вісцеральну плевру (при запаленні, пухлині, інфаркті ле­гень), при відкладанні фібрину на листках плеври, обсіменінні плеври пух­линними клітинами, геморагічних висипаннях в товщу плеври (геморагіч­ний васкуліт, передозування гепарину), висиханні плевральних листків (зневоднення організму при блюванні, проносах, тепловому ударі), травмі, піддіафрагмальному абсцесі і панкреатиті.

При сухому плевриті такий біль виявляється упродовж всієї хвороби, зникнення болю може бути ознакою нагромадження рідини в плевральній порожнині, що супроводжується обмеженням дихальних рухів на боці ура­ження. Біль може турбувати хворого ще тривалий час після перенесеного плевриту, внаслідок утворення злук, в яких нервові закінчення подразню­ються при глибокому вдихові, кашлі, зміні погоди (зниженні атмосферного тиску).

При діафрагмальному плевриті біль віддає в плечово-надключичну ямку і відповідну половину шиї, може викликати напруження м'язів передньої черевної стінки.

98

При пневмотораксі інтенсивний біль на обмеженій ділянці, що супрово­диться різкою задишкою (внаслідок виключення з дихання стиснутої легені), сухий кашель, блідість шкіри, слабість, зниження артеріального тиску. Трива­лий інтенсивний біль на обмеженій ділянці при мезотеліомі плеври.

Короткочасний біль в різних ділянках грудної клітки, частіше в підре-бер'ях, що виникає при бігові, стрибках, швидкій ході пов'язаний з судом­ним скороченням діафрагми.

Біль кісткового походження може виникати:

• при травмі;

• запальних захворюваннях (остеомієліт ребер і груднини: місцева при­ пухлість, гіперемія іноді флуктуація, різка болючість при пальпації ребер, можливе утворення синців, підвищується температура, є озна­ ки інтоксикації; туберкульоз ребер з в'ялим перебігом, утворенням холодного абсцесу і нориці; актиномікоз - твердий грубий інфільтрат, нориці, гній на шкірі);

• диспластичних і пухлинних процесах (доброякісні хондроми ребер з хрящем, мієлома, нейросаркома, метастатичні процеси з легень, мо­ лочної залози, пухлиноподібні процеси - хондроматоз, кісткові кісти, псевдопухлини реберних хрящів зліва (III і IV ребер - синдром Тітце);

• дистрофічних процесах: остеопороз, остеомаляція - при ендокринних захворюваннях і як ускладнення кортикостероїдної терапії.

Біль суглобового походження:

1. артритний (травматичний, хвороба Бехтерєва з ураженням суглобів хребців і міжреберних зв'язок, інфекційно-метастатичного походження);

2. артрози (найчастіше деформуючий остеоартроз хребта);

3. пухлини суглобів.

Біль м'язового походження є ознакою міозиту (гострі інфекції: грип, гонорея, черевний тиф, сифіліс; хвороби обміну - цукровий діабет, подаг­ра; м'язова перевтома, травма). При цьому виявляється припухлість, ущіль­нення, болючість ураженого м'яза при рухах і пальпації.

Підвищення температури тіла при захворюваннях органів дихання най­частіше залежить від дії бактеріальних токсинів, які надходять з легень при інфекційному запаленні. Тривала постійна лихоманка є ознакою пневмонії, гнійних процесів в легенях, колагенозів. Лихоманка може супроводжува­тись ознобом з наступною підвищеною пітливістю (при туберкульозі ле­генів і лімфогранулематозі).

3.1.3. Спеціальні методи дослідження

Особливості розпитування. Умови праці і побуту можуть стати факто­рами ризику, або прямою причиною виникнення легеневих захворювань. Важ­ливим фактором є професія хворого, бо виділяють цілі групи захворювань органів дихання (силікози, антракози) пов'язані з роботою в умовах запиле­ного повітря. Таке ж значення має робота на відкритому повітрі, на протя-

99

гах. Працівники шкіряного і хутрового промислів можуть хворіти на бронх­іальну астму. Слід уточнити можливі контакти з туберкульозними хвори­ми, відомості про куріння, зловживання алкоголем.

Одним із проявів ВІЛ-інфекщї є повторні запалення легень. Тому обов'яз­ковим є опитування факторів ризику: перенесених оперативних втручань, пе­реливань крові, проживання в епідеміологічно небезпечних регіонах, невпо-рядковане статеве життя, проживання у великих індустріальних центрах.

Вік хворого заслуговує уваги, бо в кожній віковій групі виявляються частіше ті чи інші захворювання. Так, незважаючи на „омолодження" зло­якісних пухлин, які нерідко діагностуються у осіб 20-40 років, рак легень частіше спостерігається у осіб середнього (40-50) і похилого віку. Добро­якісні пухлини частіше виникають у віці 25-45 років. Саркоїдоз, лімфогра­нулематоз, туберкульоз частіше у хворих 40 років.

Стать. Хвороби органів дихання частіше зустрічаються у чоловіків.

Огляд. Наявність висипань на крилах носа і губах (Ьегрез) може бути ознакою вірусної інфекції або запалення легень. При пневмонії, тяжкому ексудативному плевриті, бронхоектатичній хворобі можна виявити ціаноз губ, а іноді і загальний ціаноз. Хронічні захворювання органів дихання мо­жуть супроводжуватись загальним ціанозом, який має сірий відтінок (ча­вунний ціаноз) і залежить від порушень обміну кисню в легенях. Видима задишка (постійна чи періодична) може допомогти при побудові діагнос­тичної гіпотези. Іноді задишка супроводжується вимушеним положенням (з фіксацією плечового пояса у хворих на бронхіальну астму).

Звертають увагу на форму кінцевих фаланг кистей і стоп у вигляді "барабанних паличок" і нігтів як "годинникових скелець".

Оглядаючи хворого, звертають увагу на форму грудної клітки.

Огляд грудної клітки. Оцінюють форму грудної клітки, розміщення ключиць, лопаток над- і підключичних ямок. Грудна клітка може мати нор­мальну або патологічну форму.

Нормальні форми

Нормостепічна грудна клітка нагадує зрізаний конус. Визначається як пропорційна, не виглядає ні плоскою, ні циліндричною. Співвідношення між передньозаднім і поперечним діаметром дорівнює 0,65 - 0,75. Надче­ревний кут наближається до 90°. Міжреберні проміжки помітні, але нерізко виражені. Над- і підключичні ямки слабовиражені. Плечі стоять приблизно під прямим кутом до шиї. Лопатки при опущених руках щільно приляга­ють до спини, ость і кут їх контрастуються нерізко.

Астенічна грудна клітка виглядає плоскою і часто вузькою. Співвідно­шення діаметрів менше 0,65. Кут між реберними дугами гострий. Ребра спрямовані круто вниз, міжреберні проміжки широкі і добре виражені, над-і підключичні ямки різко виражені, лопатки виступають від спини. Плечі опущені під тупим кутом.

Відмінності визначаються не тільки будовою скелета, але і слабким розвитком м'язів плечового пояса і міжреберних.

100

Гіперстепічна грудна клітка виглядає, як циліндрична і широка. Співвідношення діаметрів більше 0,75. Ребра ідуть горизонтально. Надче­ревний кут тупий. Плечі прямі, широкі, шия коротка. У формуванні такої грудної клітки має значення розвиток м'язів.

Патологічні форми грудної клітки. Залежать від захворювань кістко­вого скелета чи органів дихання.

Паралітична нагадує астенічну, в ослаблених людей, при тяжких хро­нічних захворюваннях, найчастіше туберкульозі. Виявляється асиметрія грудної клітки.

Емфізематозна нагадує гіперстенічну. Має циліндричну форму з різко зменшеною екскурсією, в диханні беруть участь додаткові м'язи (киваль-ний, трапецієподібний).

Форми зумовлені змінами в кістковому скелеті: рахітична {куряча, гри-жоподібна), лійкоподібна (груди шевця), човноподібна (при сирінгомієлії).

Зміни можуть залежати від порушень конфігурацій хребта. Викривлення хребта випуклістю назад називається кіфозом (при туберкульозі хребта) -грудна клітка кіфотична. Викривлення хребта вбік - сколіоз (сколіотична грудна клітка). При комбінації цих двох викривлень виникає кіфосколіо-тична грудна клітка. Рідше виявляється викривлення вперед - лордоз (лор-дотична грудна клітка).

Виявлення цих форм важливе, бо при кіфозі і кіфосколіозі зміни у розмі­щенні серця і легень ведуть до утруднення їх роботи і порушень функцій. Ці ж викривлення знецінюють результати порівняльних методик (перкусії, аускультації).

При статичному огляді визначають симетричність обох половин.

При динамічному огляді виявляють участь обох половин в диханні. Визначають частоту, глибину, ритм дихання.

При пальпації грудної клітки можна виявити м'язове напруження (міо­зит), болісні точки біля хребта, по середній паховій лінії в межах міжребе-р'я, що є проявом міжреберної невралгії. Пропонуючи обстежуваному гли­боко дихати, можна пропальпувати грубий шум тертя плеври. Досліджу­ють голосове тремтіння, посилення якого вказує на пневмонію, а ослаблення - на наявність ексудату в плевральній порожнині.

Перкусія дозволяє визначити межі легень і ділянки патологічних змін. Тупий перкуторний звук виявляється над ущільненою легеневою тканиною (пневмонія, туберкульоз легень) і при скупченні рідини в плевральній порож­нині (ексудативний плеврит). Коробковий перкуторний звук над поверхнею легень вказує на підвищення повітряності легеневої тканини (емфізема ле­гень). Тимпанічний звук може виявлятися над ділянкою легень з порожниною (туберкульозна каверна, порожнина звільненого від гною абсцесу легень).

Аускультація легень дозволяє виявити зміни везикулярного дихання: ослаблення його (емфізема), жорстке дихання (бронхіт). Вислуховування патологічного бронхіального дихання вказує на ущільнення легеневої тка-

10]

нинн (при пневмонії). Сухі хрипи виникають при набряку слизової бронхів, або при наявності в'язкового слизу (при бронхіальній астмі, бронхітах). Хрипи можуть прослухуватись на обмеженій ділянці або над всією леге­нею. Вислуховування вологих хрипів вказує на наявність рідкого слизу в бронхах. Залежно від калібру бронхів, в яких виникають хрипи, останні можуть бути велико-, середньо-, і дрібноміхурцевими. При вислуховуванні шуму тертя плеври слід думати про її ураження (плеврит, пухлина плеври, зневоднення організму).

Для діагностики захворювань органів дихання застосовують рентге­нологічне обстеження, бронхографію, бронхоскопію, досліджують мокро­тиння, проводять діагностичну плевральну пункцію з наступним дослід­женням отриманого пунктату.