
- •Глава 09. Патология крови
- •Дифференцировка клеток костного мозга
- •Патология эритроцитов
- •Эритроцитозы
- •Классификация анемий
- •Анемии при кровопотерях
- •Дисэритропоэтические анемии
- •Патология лейкоцитов
- •Лейкемоидные реакции
- •Гемобластозы
- •Новообразования миелоидной ткани
- •Острые миелоидные лейкозы
- •Миелодиспластические (миелопролиферативные) заболевания
- •Миелодиспластические синдромы
- •Новообразования лимфоидной ткани
- •Международная классификация новообразований лимфоидной ткани
- •III. Болезнь Ходжкина.
- •Острые лимфобластные лейкозы
- •Хронический лимфоцитарный лейкоз
- •Опухоли из плазматических клеток
- •Болезнь ходжкина
- •Лимфомы кожи
- •Опухоли из гистиоцитов
- •Опухоли из тучных клеток
- •Тромбоцитарные заболевания. Коагулопатии
- •Нарушения сосудистых факторов свёртывания
- •Нарушения плазменных факторов свёртывания
- •Гемофилия
- •Болезнь виллебранда
- •Нарушения тромбоцитарных факторов свёртывания
- •К началу статьи • дифференцировка клеток костного мозга • патология эритроцитов •
Гемобластозы
Гемобластозы — опухолевые заболевания кроветворной и лимфоидной тканей. В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний опухоли гемобластозы составляют 7–9%. Острые лимфобластные лейкозы диагностируют в 80% случаев у детей и только в 20% — у взрослых. Острые миелоидные лейкозы составляют 15–20% всех острых лейкозов у детей до 15 лет и свыше 80% — у взрослых.
Этиология новообразований кроветворной и лимфоидной тканей точно не известна. Предрасположенность к гемобластозам повышают инфекции (H. pylori, вирусы HTLV-1, HHV-8, Эпстайна–Барр), ионизирующая радиация, бензол, алкилирующие средства (хлорамбуцил), используемые для лечения новообразований, генетические дефекты и семейные заболевания.
При любой этиологии гемобластоза злокачественная трансформация происходит сначала в одной клетке, затем начинается пролиферация и распространение клона. Для новообразований кроветворной и лимфоидной тканей характерна, по крайней мере, в начале заболевания моноклоновая пролиферация, в отличие от нормального поликлонового кроветворения.
Суть злокачественной трансформации — генетическая мутация клеток кроветворной или лимфоидной ткани. Различные типы хромосомных аберраций происходят при всех формах гемобластозов, часть из них имеет диагностическое и прогностическое значение. Как правило, при малигнизации клеток костного мозга нарушена их способность к апоптозу и дифференцировке. Наличие филадельфийской хромосомы (Ph-хромосомы) приводит к синтезу химерного протеина. In vitro он изменяет активность тирозинкиназы, тормозит дифференцировку клеток.
Обычно трансформация происходит на уровне полипотентной стволовой клетки, но иногда и в коммитированной клетке с ограниченной способностью к дифференцировке. Клон имеет тенденцию к генетической нестабильности, возникновению гетерогенности и фенотипической эволюции, в его клетках нарушены процессы дифференцировки и созревания. При прогрессировании заболевания возникают признаки поликлоновой пролиферации. Это бывает в стадию бластного криза хронического миелолейкоза, связанную с появлением добавочной хромосомной аномалии в стволовых клетках клона.
В классификации ВОЗ учтены следующие критерии.
● Клиническая картина (возраст, пол, первичная локализация новообразования, симптомы болезни, общее состояние пациента).
● Масса опухолевой ткани и темпы её прироста.
● Предшествующая терапия.
● Данные морфологического (гистологического, цитологического) и иммунохимического исследования белков крови, мочи, ликвора, других биологических жидкостей, растворимых рецепторов и цитокинов.
● Результаты иммунофенотипирования, цитогенетического или молекулярно-генетического анализа, в том числе, полученные с помощью методов флуоресцентной гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции для определения клональности, линейной принадлежности, уровня дифференцировки неопластических клеток.
В зависимости от источника (костный мозг или органы лимфоретикулярной системы) опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей делят на две группы — лейкозы и лимфомы.
● Лейкозы (лейкемия, белокровие) — заболевания с первичной злокачественной трансформацией стволовых или полипотентных клеток непосредственно в костном мозге.
◊ По цитогенезу лейкозы бывают миелоидные и лимфоидные.
◊ По степени дифференцировки клеток выделяют следующие группы.
Ä Острые лейкозы. Быстро прогрессирующие формы с замещением нормального костного мозга бластными клетками из клона, возникающего при злокачественной трансформации стволовой кроветворной клетки. Происходит размножение бластных незрелых, низкодифференцированных клеток.
Ä Хронические лейкозы развиваются из коммитированных клеток-предшественников. Происходит размножение созревающих (дифференцирующихся, «-цитарных») элементов.
● Лимфомы — моноклональные опухолевые заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки до или после контакта с центральными органами лимфопоэза — тимусом, лимфатическими узлами, селезёнкой. Все лимфомы — злокачественные опухоли. Принципиальное отличие от лейкозов — то, что злокачественная трансформация лимфоцита происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах (например, при плазмоцитоме опухолевые клетки находятся в костях). При разрастании опухоль сдавливает окружающие ткани, частое клиническое проявление — синдромы сдавления (например, нижней или верхней полой вены). Опухолевые клетки в крови не циркулируют. Среди лимфом выделяют болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Практически все лимфомы способны к лейкемизации, однако трансформация лейкоза в лимфому невозможна.
При лейкозах происходит гематогенное выселение (метастазирование) опухолевых (лейкозных) клеток. Они разрастаются сначала в органах, связанных с кроветворением (селезёнка, печень, лимфатические узлы), затем в других органах и тканях. По ходу интерстиция вокруг сосудов и в их стенках возникают лейкозные инфильтраты, паренхима органов погибает. Таким образом, для лейкозов характерны первичное поражение костного мозга, наличие опухолевых клеток в крови, раннее и распространённое метастазирование.
Инфильтрация опухолевыми клетками бывает следующих видов:
диффузная (лейкозная инфильтрация селезёнки, печени, почек, брыжейки), что ведёт к резкому увеличению органов и тканей;
очаговая — при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани.
Обычно опухолевые узлы возникают на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.
В зависимости от количества в крови неопластических клеток различают следующие варианты лейкозов:
лейкемические (десятки и сотни тысяч клеток в 1 мкл крови);
сублейкемические (не более 15–25 тыс. клеток в 1 мкл крови);
лейкопенические (количество лейкоцитов уменьшено, есть лейкозные клетки);
алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют).
Клинические проявления лейкозов разнообразны и зависят от патофизиологических механизмов развития заболевания. Клон опухолевых клеток вытесняет и подавляет другие клеточные клоны костного мозга, возникает характерная для всех лейкозов триада:
анемия;
вторичный иммунодефицит;
склонность к инфекционным осложнениям.
Кроме того, развивается геморрагический синдром в связи с поражением печени, тромбоцитопенией, анемией и повреждением лейкозными клетками сосудистых стенок. Возникают тяжёлые дистрофические изменения паренхиматозных органов и язвенно-некротические осложнения — некроз и изъязвление опухолевой ткани, прежде всего, в миндалинах и лимфоидных фолликулах кишечника при инфильтрации лейкозными клетками.
Лимфомы — моноклональные опухолевые заболевания, возникающие из малигнизированной лимфатической клетки разного уровня дифференцировки до или после контакта с центральными органами лимфопоэза — тимусом, лимфатическими узлами, селезёнкой. Все лимфомы — злокачественные опухоли. Принципиальное отличие от лейкозов — то, что злокачественная трансформация лимфоцита происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах, лимфоидной ткани органов или просто в разных органах (например, при плазмоцитоме опухолевые клетки находятся в костях). При разрастании опухоль сдавливает окружающие ткани, частое клиническое проявление — синдромы сдавления (например, нижней или верхней полой вены). Опухолевые клетки в крови не циркулируют. Среди лимфом выделяют болезнь Ходжкина и неходжкинские лимфомы. Практически все лимфомы способны к лейкемизации, однако трансформация лейкоза в лимфому невозможна.
Классификация гемобластозов ВОЗ основана на гистогенетическом принципе. В зависимости от комбинации цитоморфологических, иммунофенотипических, генетических и клинических признаков выделяют следующие виды опухолей кроветворной и лимфоидной тканей:
миелоидные;
лимфоидные;
гистиоцитарные;
опухоли, возникающие из тучных клеток.