Суставные ограничения

Движения нижней челюсти проверяются на наличие отклонений или ограничений. (Клиницист должен уже описать характеристики внутрикапсулярных ограничений во время осмотра мышц). Любые движения ^нижней челюсти, которые либо ограничены, либо имеют, необычные^траекторий, записываются*.'

Ключевые данные осмотров мышц и ВНЧС записываются в бланке осмотра и лечения (рис.9.25). Этот бланк имеет пространство для записи информации, полученной при последующих визитах, когда лечение начато, таким образом позволяя врачу сделать быструю оценку эффектов лечения на симптомы.

Рис. 9.25. Бланк осмотра и лечения мышц и ВНЧС.

ОСМОТР ЗУБОВ

25

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Чтобы оценить пациента на наличие ВНЧС, следует тщательно осмотреть зубные структуры. re важной особенностью для обследования является ортопедическая стаЗильность •■ ■ " ' ■ положениями ВНЧС. Также важно оценить зубные структуры на наличие любого ewe. яоторый может говорить о наличии функционального расстройства.

-§тааы проверить состояние окклюзии пациента, необходимо понимать, что нормально (см. - - ,\Ъ, л что есть функционально оптимально (см. гл. 5). Как утверждается в гл.7, эти z=a состояния неидентичны. Например, у пациента может контактировать единственный задний зиб, когда нижняя челюсть закрывается в центрическом отношении (ЦО). Это бывает очень «сто, если клиницист выдвигает челюсть во время осмотра. Также может быть смещение или ;*слэжение на 2 мм из ЦО в ПММО. Хотя это состояние может быть частым, его не считают •рнкционально идеальным.

Зопрос, на который нельзя ответить во время осмотра окклюзии - это является ли отличие зльного от нормального способствующим фактором функционального расстройства. Слимцист должен помнить, что состояние окклюзии не всегда является этиологическим гаятором. Хотя некоторые исследования говорят о том, что существует связь между типами и —вестью малокклюзии и симптомами ВНЧС, другие, по-видимому, не поддерживают эту идею 1П.7). Таким образом, простой осмотр состояния окклюзии не может определить его влияния на лекцию жевательного аппарата.

Когда пациент имеет состояние окклюзии, которое не является ни оптимальным, ни •«ссмальным, существует тенденция считать, что это главный способствующий срактор. Хотя это -оедположение может считаться логичным, его нельзя подтвердить данными исследований. Сиеяовательно, во время осмотра окклюзии можно только наблюдать взаимоотношения зубов и ь£-*сать эти данные относительно нормального и оптимального. Эти данные должны зпровождать другие результаты осмотра, чтобы определить их отношение, если оно :• _»ествует, с ВНЧС.

Осмотр начинается с осмотра зубов и их поддерживающих структур на наличие любых ->онаков разлома. Частыми признаками и симптомами являются подвижность зубов, пульпит и спертость зубов.

Подвижность

Подвижность зубов может быть результатом 2 факторов: 1) потери костной поддержки болезнь пародонта) и 2) необычно больших окклюзионных сил (травматическая окклюзия). Каждый раз, когда это наблюдается, необходимо рассмотреть оба этих фактора. Клиницист может выявить подвижность попеременным приложение силы с щечной и язычной сторон к каждому зубу. Это лучше всего выполняется использованием ручек двух зеркал или ручки зеркала и пальца (рис.9.26). Обычно 2 пальца не позволяют правильной оценки. Одна из ручек зеркала помещается с губной или щечной стороны проверяемого зуба, и другая - с язычной. Прикладывается сила: сначала в язычную сторону и затем в щечную сторону. Смотрят, есть ли какое-нибудь движение.

Рис. 9.26. Проверка подвижности зубов.

Клиницист должен помнить, что все зубы имеют небольшую степень подвижности. Замечается любое движение более 0,5 мм. Часто используемая классификация подвижности использует баллы от 1 до 3. Балл 1 дается зубу, который слегка более подвижен, чем нормальный. Балл 2 дается зубу, когда происходит смещение на 1 мм в любом направлении от

26

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Mosby

нормального положения. Балл 3 говорит о подвижности, которая больше 1 мм в любом направлении. Когда подвижность присутствует, исключительно важно оценить состояние пародонта и прикрепление десны к зубу. Эта информация ведет к определению либо первичной, либо вторичной травматической окклюзии. Первая получается, когда необычно большие окклюзионные силы превышают сопротивляемость здорового пародонта, создавая подвижность. Ослабленное состояние является результатом потери кости.

Очень большие окклюзионные силы могут вызвать рентгенографические изменения в зубах и их поддерживающих структурах. Стандартные периапикальные рентгенограммы оцениваются на наличие 3 признаков, которые часто коррелируют с тяжелыми окклюзионными силами, подвижностью (или и теми, и другими): 1) расширенное пародонтальное пространство, 2) конденсирующий остеит и 3) гиперцементоз. Следует заметить, что эти изменения одни не являются доказательством травматических окклюзионных сил. Они должны коррелировать с клиническими данными, чтобы помочь поставить правильный диагноз.

Расширение пародонтального пространства

Повышенная подвижность напрямую связана с резорбцией кости, поддерживающей латеральные части зуба. Резорбция создает более широкое пространство для пародонтальной связки, что видно на рентгенограмме как увеличенное пространство. Расширение в норме больше у гребневой кости и сужается к верхушке. Этот эффект называется «воронковость кости» (рис.9.;

Рис. 9.27. Расширение пародонтального пространства.

Остеосклероз

В целом, когда ткань подвергается большой силе, вероятно, происходит 1 из 2 процессов: либо она разрушается и сгановят атрофичнои, либо она отвечает на раздражение и становится гипертрофичной. Те же самые процессы происходят в костных поддерживающих структурах зубов. Кость может исчезнуть, создавая расширенное пародонтальное пространство. В других случаях она может ответить гипертрофической активностью, и получает остеосклероз. Остеосклероз является повышением плотности кости и виден как рентгеноконтрастная зона на кости (рис.9.28).

27

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5 edition, Mosby

Рис. 9.28. Остеосклероз. Кость, окружающая апикальную половину корня левого нижнего резца, имеет повышенную плотность.

Гиперцементоз

Гипертрофическая активность также может происходить на уровне цемента с явной пролиферацией цемента. Это часто видно рентгенографически как расширение апикальных областей корня (рис.9.29).

Рис. 9.29. Гиперцементоз. Показано повышенное количество цемента, связанного с корнем нижнего второго премоляра.

Пульпит

Исключительно частой жалобой у лиц, которые приходят на прием к стоматологу, является чувствительность зуба или пульпит. Несколько главных причинных факторов могут вести к этим симптомам. Самым частым фактором является распространение кариеса в ткани пульпы. Следовательно, важно исключить этой фактор осмотром зубов и рентгенографией.

Однако иногда бывают пациенты с пульпитом без явной зубной или пародонтальной причины. Эти пациенты жалуются на чувствительность к температурным изменениям, особенно холоду. Когда все другие явные причинные факторы исключены, клиницист должен подумать о больших окклюзионных силах. Механизм, которым большие окклюзионные силы создают пульпит, неясен. Предположено, что большие силы, приложенные к зубу, могут повысить кровяное давление и пассивный застой в пульпе, вызывая пульпит. Хронический пульпит может вести к некрозу пульпы. Хотя некоторые исследования не поддерживают эту идею, клинические наблюдения, по-видимому, показывают на связь между пульпитом и большими окклюзионными силами.

28

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5^th edition, Mosby

Другим запутанным диагнозом, который может выглядеть как симптомы заболевания пульпы, является маленький перелом или трещина в зубе. Этот тип перелома редко виден t

рентгенографически. Следовательно, его легко просмотреть. Хотя чувствительность является частой жалобой, другие признаки могут помочь найти проблему. Если попросить пациента прикусить маленький деревянный шпатель на каждом кончике бугра, то это вызовет эффект смещения на месте перелома и острую боль. Этот диагностический тест полезен для исключения перелома корня.

29

Врач должен знать, что может существовать зубная боль, которая не происходит из самого зуба. Когда пациент говорит о зубной боли, а врач не может найти никакой местной причины, следует подумать об отдаленных местах. Зубная боль незубного происхождения может придти из мышечных, сосудистых, нервных или синусовых источников. Наиболее частым источником является мышечный. Триггерные точки, которые развиваются в определенных мышцах, могут создать центральные возбуждающие эффекты, которые отражают боль к зубам. Три мышцы могут делать это: 1) височная, 2) массетер и 3) переднее брюшко двубрюшной мышцы. Как показано на рис.9.30, А-С, каждая мышца имеет специфические пути отражения боли. Височная мышца обычно отражает боль только к верхним зубам, но может также отражать боль на передние или задние зубы в зависимости от расположения триггерной точки. Массетер отражает боль только к задним зубам, но может также отражать либо к верхним, либо к нижним зубам в зависимости от расположения триггерной точки. Передняя часть двубрюшной мышцы отражает боль только к нижним передним зубам.

Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Jeffrey P. Okeson, 5* edition, Hosby

Рис. 9.30. Отражение боли из миофасциальных трипгерных точек на зубы. А) Височные мышцы отражают только на верхние зубы. В) Массетер отражает только на задние зубы. С) Передняя часть двубрюшной мышцы отражает только на нижние резцы.

Ключом к выявлению отраженной боли является то, что местная провокация больного зуба не усиливает симптомов. Другими словами, горячее, холодное и прикусывание на зуб не усиливает и не изменяют боль. Однако местная провокация активной триггернои точки усилит симптомы зубной боли. Когда стоматолог подозревает отраженную боль к зубу, местная анестетическая блокада зуба, мышцы или и того, и другого полезна для подтверждения диагноза (обсуждается в гл.10), Инфильтрация местного анестетика вокруг больного зуба не увеличивает боль, но блокирование тригтерной точки анестетиком притупит тригтерную точку и устранит зубную боль.