Источники инфекции.
Пациенты. Являются наиболее значимой категорией в госпитальных условиях. Опасны больные, поступающие в период инкубации (корь, ветряная оспа, эпидпаротит), лица с нераспознанной инфекцией, носители или пациенты, колонизированные условно-патогенной флорой. Существенная категория – бактерионосители сальмонелл, стафилококков, пневмоцист, клебсиелл.
Окружающая среда. Заражение из окружающей среды наиболее характерно для аспергилл (Aspergillus spp.) и легионелл (Legionella spp.), способных к размножению в системах отопления и кондиционирования воздуха, водонагревателях, дистилляторах, увлажнителях воздуха. Некоторые возбудители размножаются в жидкостях, бедных питательными веществами – синегнойная палочка (P. aeruginosa), а также в растворах антисептиков и дезинфектантов. Особое значение имеют контаминированные медицинские отходы, опасные не только в ЛПУ, но и за его пределами.
Медицинский персонал.
Ранее проводилось ежеквартальное обследование медицинских работников на носительство S. aureus. Сегодня известно, что 1/3 здоровых людей являются постоянными носителями золотистого стафилококка и 1/3 – транзиторными. Из роль в качестве источников инфекции невысока. Наиболее опасным является медицинский персонал с инфекционными поражениями кожи и мягких тканей. Определенное значение имеют больные (носители) кишечными инфекциями, гриппом, ОРВИ, герпесом, туберкулезом, гепатитом В, ВИЧ.
Пути и факторы передачи.
При госпитальных инфекциях, связанных с патогенной флорой возможны обычные пути передачи.
Легко реализуется аэрозольный, чему способствует высокая плотность пациентов, наличие конвекционных токов воздуха, перемещение аэрозоля по коридорам с быстрым распространением таких инфекций как грипп, ОРВИ, корь, краснуха. Примером воздушно-пылевого пути передачи, является передача стафилококков через постельные принадлежности – матрацы, одеяла, подушки.
Пищевой путь передачи реализуется при нарушениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов, наличии инфицированных лиц среди работников пищеблока.
Причиной может быть отсутствие обследования на сальмонеллез в эндемичных районах, несвоевременный перевод заболевших в специализированный стационар. Источником может стать медицинский работник с респираторной или кишечной инфекцией.
Вероятность развития эпидемий высокая, что связано с большой скученностью и нарушением правил гигиены. Например, вспышки шигеллезов в психиатрических стационарах в России, вспышки норовирусной инфекции – в стационарах Западной Европы.
Путь передачи, связанный с лечебно-диагностическим процессом в ЛПУ, называется искусственным. Например, заражение при гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты В,С, Д) или инъекциях.
Внутрибольничные инфекции, обусловленные условно-патогенными возбудителями, могут быть результатом, как экзогенного, так и эндогенного заражения. При эндогенных инфекциях заражение связано с собственной микрофлорой пациента. При этом инфекция может возникать в том же биотопе или транслоцироваться. Например, возникновение инфекции в области хирургической раны при попадании в нее микробов, контаминирующих кишечник или кожу.
Экзогенные инфекции могут быть связаны с обычными путями передачи (аспирационный, фекально-оральный, контактный, вертикальный), однако наиболее актуальны – искусственные. Среди искусственных преобладает контактный, факторами передачи которого являются предметы ухода за пациентами – инструментальный, аппаратный, трансфузионный, руки медицинского персонала.
Важную роль играет транзиторная микрофлора на руках, приобретаемая в результате контакта с инфицированными больными и контаминированными объектами окружающей среды. Во многих случаях возбудители ВБИ не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала.
Восприимчивость. Существенное значение имеет снижение местного иммунитета, которое зависит от агрессивности и инвазивности оперативных вмешательств. Следует учитывать наличие иммуносупрессии (возраст, длительное применение глюкокортикоидов, иммунудепрессантов, антибиотиков).
Клинические варианты внутрибольничных инфекций
-инфекции мочевыводящих путей (34%)
-инфекции в области хирургического вмешательства 17%)
-инфекции нижних дыхательных путей (13%)
-инфекции кровотока (14%)
-прочие (22%)
К наиболее распространенным относят нозокомиальные пневмонии, ИМВП, катетерассоциированные инфекции, псевдомембранозный энтероколит. Особая форма – вентиляторассоциированная пневмония с летальностью 40-80%.
Проявления эпидемического процесса.
Число вспышек и количество пострадавших в результате ВБИ в РФ сохраняются на высоком уровне, что связано, как правило, с нарушением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ.
Для динамики внутрибольничных инфекций могут быть характерны многолетние тренды, сезонные вариации и случайные подъемы (вспышки). Следует принимать во внимание происходящие изменения в ходе лечебно-диагностического процесса, тенденции развития антибиотикорезистентности.
Риск возникновения ВПИ зависит от профиля ЛПУ. Отделениями высокого риска считаются отделения реанимации и интенсивной терапии, ожоговые, онкогематологические отделения. Места повышенного риска внутри отделений – операционные, перевязочные, эндоскопические и т.д.
Факторы риска: внутренние – возраст до 1 года или более 60 лет, утрата кожных покровов и слизистых, декомпенсированный сахарный диабет, иммунодепрессивная терапия, гипотрофия;
внешние – контакт с инфекционным больным, инвазивные манипуляции, здоровье медперсонала.
Госпитальные инфекции у новорожденных
Показатель заболеваемости новорожденных ВБИ в России составляет 1,0 – 1,3%. В 41-61% ВБИ выявляются в роддомах, в 23% – в отделениях выхаживания новорожденных, в 17-35% – на педиатрических участках. Группы риска – недоношенные новорожденные, дети с дефицитом массы тела.
Локализация патологического процесса:
конъюнктивиты 54 – 68%
воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки 13 – 25%
омфалиты 12 – 13%
энтероколиты до 5%
генерализованные формы (сепсис, остеомиелит, менингит) 1 – 5%
ВУИ диагностируют у 35 – 38 на 1000 новорожденных, в структуре преобладают пневмонии. Соотношение ВБИ и ВУИ составляет 1:4, но в ряде стационаров может быть и выше (1:9). Совпадение микрофлоры из патологического очага у новорожденного и матери выявляется в 8 – 19% случаев ВУИ новорожденных.
Профилактика ВБИ в родильных домах:
1.Организационные мероприятия
2.Архитектурно-планировочные решения (рациональная планировка и размещение отделений по этажам, не рекомендуется включение гинекологических отделений в состав родильных домов, не рекомендуется совместное размещение роддомов и отделений выхаживания новорожденных, разграничение потоков больных, оптимизация системы вентиляции).
3.Меры в отношении источника инфекции (своевременная изоляция больных ВБИ, перевод в соответствующие стационары, отделения, палаты; организация работы “фильтра” для выявления больных среди медицинского персонала; регулярная диспансеризация сотрудников, выявление носителей при осложнении эпидемиологической обстановки или возникновении вспышки).
4.Предупреждение артифициального механизма передачи (сокращение числа инвазивных процедур; разработка стратегии применения антибиотиков для лечения и профилактики ВБИ; контроль стерильности аппаратуры, лекарственных форм, растворов; максимальное использование одноразового инструментария; оснащение ЦСО современной аппаратурой; соблюдение медицинским персоналом техники безопасности при работе с биологическими секретами больных, использование индивидуальных методов защиты от заражения (халаты, маски, перчатки); тщательная обработка рук мед. персоналом с применением современных антисептиков.
Частая встречаемость ВБИ характерна для хирургических стационаров. У 15% больных возникают осложнения после оперативных вмешательств, в том числе – системные в виде нозомиальных пневмоний и сепсиса. К контингентам повышенного риска относят детей раннего возраста и пожилых лиц.
Эпидемиологический надзор за ВБИ предполагает осуществление надзорных и диагностических функций в рамках страны, города, района. В условиях ЛПУ чаще используют понятие «инфекционный контроль». В ЛПУ существуют комиссии по инфекционному контролю (представители администрации, ведущие специалисты, медицинские сестры). Врач-эпидемиолог стационара отвечает за диагностику эпидемического процесса и организацию профилактических мероприятий. В каждом отделении есть медицинские работники, участвующие в осуществлении инфекционного контроля.
Задачи инфекционного контроля:
-эпидемиологическое наблюдение за ВБИ,
-расследование вспышек,
-микробиологическое подтверждение,
-регистрация и учет госпитальных, гнойно-септических инфекций по нозологическим формам,
-применение алгоритмов изоляции больных,
-совершенствование санитарно-гигиенических, дезинфекционных, изоляционно-ограничительных мероприятий,
-мониторинг применения антибиотиков, мониторинг антибиотикорезистентности,
-охрана здоровья медицинского персонала,
-обучение персонала по вопросам инфекционного контроля.
Основные направления профилактики ВБИ
1.Использование антибиотиков только по показаниям, недопустимо их беспорядочное применение.
2.Грамотный выбор антибиотиков при тяжелых госпитальных инфекциях (цефалоспорины 4 поколения, карбопенемы, цефоперазона/сульбактам, линезолид, вакнкомицин).
3.Комплекс дезинфекционно-стерилизационных мероприятий, применение современных средств. Наличие ЦСО.
4.Совершенствование технологий изготовления имплантируемых катетеров и помп для снижения катетерассоциированных инфекций.
5.Обработка рук медперсоналом.
6.Использование асептических палат для больных с иммуносупрессией, контроль за состоянием внутривенных катетеров.
7.Повышение качества реактивов для микробиологических исследований.
8.Свободный режим посещения в медучреждениях строго режима. Конкуренция привнесенных микроорганизмов с госпитальными штаммами (микробный антагонизм).
9.Совместное пребывание матери и ребенка в роддомах, раннее прикладывание к груди, ранняя выписка.
10.Сокращение сроков госпитализации (в России средние сроки – 14 дней, в Европе – 4-5 дней).
11.Охрана здоровья больничного персонала.
12.Запрет на совмещение функций медицинской сестры, акушерки и санитарки.
Противоэпидемические мероприятия в стационарах различного профиля.
Изоляционно-ограничительные мероприятия
1.Изоляция в отдельной палате (боксе) является необходимой при наличии высококонтагиозных инфекций.
2.Размещение в отдельной палате требуется пациентам, если течение инфекционного процесса сопровождается выраженной контаминацией объектов окружающей среды (массивное кровотечение, диарея, раневая инфекция, обширные инфицированные ожоги).
3.Размещению в отдельные палаты подлежат пациенты с подтвержденной инфекцией, вызванной метициллин-резистентным золотистым стафилококком, стрептококком группы А, острым респираторным заболеванием). Решение об изоляции других групп принимается совместно с эпидемиологом.
3.Изоляции могут подвергаться высоковосприимчивые пациенты (после пересадки костного мозга, с обширными ожогами) (протективная, защитная изоляция).
4.Пациенты, инфицированные одним возбудителем, при низком риске реинфекции могут размещаться в одной палате (когортная изоляция). Применяется в инфекционных стационарах, а при вспышках ВБИ – в соматических.
5.Возможно «разряжение» восприимчивых пациентов (совместное пребывание матери и новорожденного).