Вопрос 48. В каких случаях при диагностике заболеваний желчного

пузыря используют рентгенологическое исследование, какие методики,

в чём их преимущества и недостатки?

Ответ. Рентгенологическое исследование в последнее время исполь-

зуют при неинформативности УЗИ, расхождении его результатов

с клиническими данными и. планируемом нехирургическом лечении.

Выполняют следующие методики.

• Обзорная рентгенография желчного пузыря позволяет выявлять

рентгеноконтрастные конкременты (рентгенонеконтрастные

камни не визуализируются), металлические скобки после лапа-

роскопической холецистэктомии, газообразующие послеопера-

ционные инфильтраты;

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 19 9

• Холецистография - рентгенологическое исследование с приёмом

накануне таблеток холевида или др. для контрастирования жел-

чного пузыря. Неизменённый желчный пузырь виден в виде тени

грушевидной формы длиной 6-10 см и шириной 2-4 см, в нём

можно выявить контрастные и рентгенонеконтрастные камни.

Они дают симптом просветления на фоне высококонтраст-

ного вещества округлой формы с чёткими контурами.

• Холеграфия - метод контрастирования не только пузыря, но и про-

токов путём внутривенного введения контраста после обзорной

рентгенографии.

Преимущества хоЛЪцистографии и холеграфии:

- возможность изучения концентрационной функции пузыря (по

интенсивности его тени);

- оценка сократительной функции (после приёма пробного

завтрака в виде 2 сырых желтков пузырь должен сократиться на

1/2 или 1/3 своего первоначального объёма);

- контроль после проведения литотрипсии - дробления камней

ударными волновыми импульсами;

- при холеграфии визуализируются жёлчные протоки.

Недостатки методов:

- непереносимость йодосодержащих препаратов;

- лучевая нагрузка;

- трудность выявления мелких и неконтрастных конкрементов;

- невозможность дифференцировать камни пузыря от полипов'

- отсутствие контрастирования пузыря (блок) при непроходи-

мости жёлчных протоков, вто же время это преимущество

холеграфии, так как по контрастированию протоков без пузыря

судят о блоке.

Вопрос 49. Имеет ли смысл использовать при заболеваниях желчно-

го пузыря КТ и МРТ, в чём преимущества этих методов?

Ответ. КТ и МРТ использовать при холецистите не имеет смысла, так

как есть перечисленные выше более простые и менее дорогостоящие

методы, а информативность КТ и МРТ практически аналогична данным

УЗИ. В то же время эти методы применяют в случаях подозрения на зло-

качественную опухоль, при этом преимущества КТ и МРТ следующие:

- установление наличия и распространённости злокачественной

опухоли желчного пузыря;

- распознавание опухолей, замещающих желчный пузырь и про-

растающих в ворота печени и её ткань; 198 . ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

- выявление метастазов рака пузыря в регионарные лимфатичес-

кие узлы и паренхиму печени.

Вопрос 50. В чём состоят техника проведения, показания и инфор-

мативность методов лучевой диагностики при исследовании жёлчных

протоков?

Ответ. Техника проведения и информативность методов лучевой

диагностики при исследовании жёлчных протоков состоят в сле-

дующем.

• Непрямая холангиография (холеграфия) - рентгенологическое

исследование желчного пузыря и жёлчных протоков, которое про-

водят путем внутривенного введения водорастворимого йодсо-

держащего контраста. Через 5-7 миклачинают появляться тени

протоков, а затем и пузыря, при этом можно оценить их морфоло-

гическое и функциональное состояние.

• Прямая холангиография - целая группа методов рентгенологи-

ческого исследования, которую технически осуществляют путём

введения контрастного вещества непосредственно в жёлчные

протоки через эндоскоп, катетер путём чрескожной или чрес-

печеночной пункции. Эта методика способствует выявлению

как камней, так и сужений (рубцовых и опухолевых) протоков.

Её разновидности.

- Эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (>ЭРХПГ).

В настоящее время этот метод - основной и наиболее инфор-

мативный в диагностике патологических изменений жёлч-

ных протоков. Контрастное вещество вводят под контролем

рентгеноскопии непосредственно в общий жёлчный проток

через эндоскоп после канюлирования большого дуоденального

соска, заполняя систему жёлчных и панкреатических протоков.

Перерастяжение протоков может осложниться панкреатитом

Показания и цели ЭРХПГ:

• механическая желтуха, для дифференциальной диагностики

причин, её вызывающих (камней или опухоли, чаще фатерова

соска);

• камни, с целью определения их наличия, локализации, коли-

чества, размеров, формы;

• сужение протоков, установление его наличия, престеноти-

ческого расширения протоков, оценка локализации сужения

протоков, его протяженности, контуров и характера (рубцо-

вый, от сдавления или опухолевый);

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ « 20 1

контроль при выполнении такого интервенционного метода

как сфинктеропапиллотомия с удалением камней из протоков'

- Интраоперационная холангиография. Выполняют во время опера-

ции путем введения контраста в проток после его пункции Эта

методика позволяет обнаружить оставшиеся после холецистэк-

томии камни в протоках.

- Послеоперационная холангиография. Осуществляют при введении

контраста через дренаж, оставленный в протоке во время опе-

рации, применяется не только для обнаружения камней или

сужении в протоках, но и для введения JIC

- Чрескожная чреспечёночная холангиография '- жёлчное дерево

контрастируют через внутрипечёночные протоки путём пунк-

ции печени под контролем УЗИ. Метод всегда используют

перед чрескожным дренированием жёлчных путей и введени-

ем в них различных инструментов для дилатации суженных

участков протоков. ' А

• Т!™;: :

МаЛО п Р

а ™еског о значения для выявления камней

или сужении во внепеченочных жёлчных протоках, так как они

плохо визуализируются. В то же время под контролем УЗИ часто

осуществляют лапароскопическое удаление желчного пузыря

проводят чрескожную пункцию и катетеризацию жёлчных про-

токов с удалением камней, ликвидация сужений протоков вво-

дят дренажные трубки и т.д.

• КТ и МРТ практически не применимы для выявления камней

в протоках, хотя они хорошо визуализируются. Эти методы

дополнительно применяют для выявления опухолей, вызываю-

щих механическую желтуху, а также, как и УЗИ, при интервен-

ционных методах лечения, о чём сказано выше