3. Оценка анамнестических данных

При составлении истории болезни № 1 оценка данных анамнеза проводится непосредственно после написания раздела « Анамнез жизни». В историях болезни № 2 и № 3 оценка анамнестических данных проводится однократно в конце истории болезни вместе с анализом результатов объективного исследования.

Оценивая данные анамнеза, следует осветить следующие моменты:

1. Какие жалобы в своей совокупности указывают на поражение той или иной системы.

2. Поражение какой системы или каких органов является основным в клинической картине заболевания, поражение каких систем является сопутствующим.

3. Обоснование конкретными данными характера тнчения заболевания (острое, подострое, хроническое).

4. Наиболее вероятные причины, способствовавшие возникновению и развитию заболевания (нарушение режима труда, отдыха, питания, нервные и физические перегрузки, контакт с токсическими веществами, простудные, наследственные и профессиональные факторы, злоупотребление алкоголем, курение и т.д.).

Образец записи. Жалобы на одышку при небольших физических нагрузках и в покое, боли в области сердца, периодические сердцебиения и ощущение перебоев в области сердца, а также указание больной на наступающее обычно улучшение в течении болезни после применения сердечно-сосудистых средств дают основание считать, что в клинической картине заболевания основным является поражение сердечно-сосудистой системы. В качестве сопутствующего можно считать заболевание нервной системы. Об этом свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружения, нарушение сна, раздражительность. Следует предположить, что течение основного заболевания осложнилось развившейся недостаточностью кровообращения. На это указывают жалобы больной на одышку, отечность нижних конечностей , появление приступов удушья, сопровождающихся кашлем с выделением пенистой мокроты розового цвета. На основании длительности заболевания (около 6 лет), особенностей его течения, проявляющихся периодическими сменами обострений и ремиссий, следует заключить, что заболевание протекает хронически. Возможной причиной возникновения заболевания могут быть такие факторы как контакт с токсическими веществами, нарушения режима отдыха, перенесенные ранее простудные заболевания. Предполагающим фактором можно также считать отягощенную наследственность, поскольку отец и мать больной страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями.

3. Объективное исследование

Данные объективного исследования излагаются последовательно по всем ниже перечислены разделам в повествовательной форме.

1. Общий осмотр

Общее состояние больного : удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое;

сознание : ясное, нарушенное (ступор, сопор, кома, галлюцинации, бред);

положение в постели: активное, пассивное, вынужденное (активно-вынужденное – ортопноэ, колено-локтевое и др.; пассивно-вынужденное);

общий вид больного ( соответствует ли он своему возрасту, выглядит старше или моложе);

телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое;

походка: без особенностей, быстрая, медленная, атактичсекая, спастическая, паретическая;

осанка: прямая, сутуловатая, «гордая»;

голос: обычный, громкий, тихий, сиплый, хриплый, гнусавый;

кожные покровы туловища :

а) цвет: телесный, бледный, красный, цианотичный, землистый, бронзовый, желтушный, мраморный, гиперпигментации, депигментации;

б) температура на ощупь: обычная, кожа холодная, горячая;

в) тургор: удовлетворительный, сниженный, повышенный;

г) шелушение: локализация, выраженность(умеренное, интенсивное);

д) влажность: обычная, сухая, повышенной влажности;

е) сыпи : локализация, особенности проявления ( в виде единичных экземпляров или сливная, группами), форма (розеолы, петехии, папулы, везекулы, эритема);

ж) кровоизлияния: локализация, выраженность, давность, причины появления;

з) сосудистые изменения: телеангиэктазии, флебэктазии, сосудистые «звездочки» (локализация,выраженность);

и)рубцы : посттравматические, послеоперационные ( величина, локализация);

к) трофические изменения: язвы, пролежни ( локализация, величина,характер поверхности);

л) наружные опухоли : локализация, величина, болезненность, связь с кожей и подкожной клетчаткой, подвижность;

подкожно-жировой слой: степень развития (умеренная, слабая, чрезмерная – указать толщину кожной складки в области подреберья в см), локальные проявления чрезмерного развития подкожно-жировой клетчатки;

отеки (осмотр дополняется пальпацией): локализация (голени, поясница, асцит, анасарка), выраженность (умеренные, резко выраженные, пастозность);

лимфатический аппарат ( осмотр дополняется пальпацией): описывается состояние затылочных ( валик Корицкого), околоушных, подчелюстных, шейных, надключичных, подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных лимфатических узлов ( форма, размеры, подвижность, болезненность, связь с окружающими тканями).