II. Общие сведения о больном

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

возраст __________пол ________национальность _______________________

образование ____________ место работы ______________________________

профессия ________________ должность _______________________________

( если больной на пенсии, указать причину ухода : по возрасту, в связи с болезнью; при установлении инвалидности – указать дату и группу инвалидности, а также основную работу перед уходом на пенсию).

Домашний адрес _____________________________________________________

Дата поступления в клинику _______________, особенности поступления : в плановом порядке, в порядке скорой помощи, по переводу из другого отделения ( больницы ).

3. Основные жалобы больного

Для выяснения жалоб обычно следует дать возможность больному вначале полностью высказаться, задав ему один из следующих вопросов: что Вас беспокоит, на что Вы жалуетесь ?В процессе ответа необходимо тактично корректировать его рассказ наводящими вопросами, уточнениями и одновременно делать заметки в виде записей. Если больной излагает жалобы недостаточно полно, можно более настойчиво выяснить у него отдельные детали. В случаях же особой разговорчивости больных, в частности, когда изложение изобилует повторениями, а также фактами, не имеющими отношения непосредственно к жалобам, необходимо путем деликатной коррекции вводить разговор в необходимое русло и придать ему более лаконичную форму.

При составлении этого раздела истории болезни следует полученные данные систематизировать, в определенной последовательности, расположив вначале основные (ведущие) жалобы, т. е. те, которые главным образом беспокоят больного и по поводу которых он прежде всего обратился за медицинской помощью. Чаще всего такими жалобами могут быть разнообразные боли, одышка, сердцебиения, кашель, кровохарканье, диспепсические явления, кровотечения, озноб или чувство жара, резкое похудание, изменение формы отдельных частей туловища и др. При описании каждой жалобы необходимо дать ей детальную характеристику ( выраженность, периодичность, продолжительность, причины появления и исчезновения, связь с другими жалобами ). После этого следует перечислить и дать детальную характеристику общим жалобам, какими могут являться общая слабость, недомогание, снижение работоспособности, нарушения на, изменчивость настроения.

Образцы записей.

Первый вариант. В настоящее время больной предъявляет жалобы на периодические ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся спустя 1,5 – 2 часа после приема пищи, особенно острой, кислой, грубой; ночные голодные боли. Боли иррадируют в поясницу, уменьшаются через несколько мину после приема пищи или пищевой соды. Боли сопровождаются изжогой, отрыжкой, тошнотой, иногда – рвотой с кислым привкусом рвотных масс, содержащих большое количество слизи. Кроме того, больного беспокоят изредка колющие боли в области сердца, сопровождающиеся сердцебиением, одышка при умеренных физических напряжениях, периодически влажный кашель преимущественно по утрам с выделением нескольких плевков мокроты серого цвета. Больной отмечает также общую слабость, снижение работоспособности, чрезмерную раздражительность, похудание за последние 6 месяцев на 2-3 кг.

Второй вариант.

Больная предъявляет жалобы на постоянную одышку смешанного характера, резко усиливающуюся при незначительных физических нагрузках, иногда (преимущественно в ночное время) проявляющуюся приступами удушья. Одышка сопровождается ощущениями сердцебиений, перебоев в работе сердца, болями давящего характера в загрудинной области; во время приступов удушья – кашлем с выделением пенистой мокроты серо-белого, а иногда и розового цвета. Кроме того, больную беспокоит постоянная отечность нижних конечностей, распирающего характера боли и чувство тяжести в области правого подреберья. Больная отмечает также резко выраженную общую слабость, недомогание, снижение аппетита, подавленное настроение, иногда тошноту, преимущественно по утрам.