I. Общие замечания к составлению и написанию истории болезни

Одна из важнейших задач пропедевтической клиники – обучение студентов навыкам клинического обследования больного – неразрывно связана с овладением ими методикой написания истории болезни.

История болезни – один из важнейших медицинских документов, который оформляется на каждого больного, находящегося на стационарном лечении. Кроме того, история болезни является одновременно юридическим и финансовым документом. Поэтому ее значение не ограничивается сугубо медицинской ролью, хотя она является наиболее важной.

В истории болезни сравнительно полно отражаются различные сведения о больном, в т. ч. паспортные данные, данные о его заболевании, методах и результатах обследования и лечения, рекомендации по дальнейшему лечению больного после выписки из стационара. Несмотря на то, что история болезни – это прежде всего документ о больном, в нем как в зеркале, отражается личность врача, его профессиональный и общеобразовательный уровень, масштаб его клинического мышления. Поэтому в процессе подготовки врачебных кадров особо важное значение придается обучению студентов навыкам составления и написания истории болезни. Овладение методикой составления и написания истории болезни студентами 3 курса преследует цель выработать у них уже на начальном этапе клинического обучения последовательность и логическую осмысленность своих действий у своих действий у постели больного.

В соответствии с основными принципами построения истории болезни, которые были разработаны корифеями отечественной медицины М.Я.Мудровым, С.П.Боткиным, Г.А.Захарьиным, В.П.Образцовым, она составляется в следующей последовательности. Вначале собирают анамнез, затем проводят физическое обследование больного, применяя последовательно такие методы как осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

После предварительного заключения о сущности заболевания, т.е. сформулировав предварительный диагноз, намечают план лабораторно-диагностического, инструментального исследования и лечения больного. В дальнейшем в историю блезни заносятся все сведения о больном в динамике вплоть до его выписки из клиники. Такой порядок обследования больного и написания истории болезни позволяет избежать упущений и ошибок в постановке диагноза и лечения больного. В некоторых случаях (бессознательное состояние больного, удушье, большое кровотечение и другие экстремальные ситуации, угрожающие здоровью и жизни больного) план обследования может быть изменен. В частности, при бессознательном состоянии необходимо сразу же приступить к объективному исследованию и оказанию неотложной помощи; при удушье, кровотечениях – сократить объем субъективного исследования, выяснив при этом только наиболее существенные данные. Однако во всех случаях, там , где это возможно, необходимо придерживаться установленной последовательности обследования больного и написания истории болезни.

При составлении истории болезни необходимо стремиться к наибольшей полноте сведений о больном при одновременном наличии четкости и краткости изложений, а также сохранении индивидуальных особенностей языкового стиля.

Необходимо помнить, что в процессе обследования больного не все данные могут быть получены от него в той строгой последовательности, которую необходимо соблюдать при написании истории болезни. Это связано прежде всего с тем, что не все больные могут последовательно изложить жалобы и динамику своего заболевания. Поэтому рекомендуется предварительно записать полученные данные на отдельном листе бумаги, а затем оформить их в необходимой последовательности в истории болезни.

При составлении истории болезни чрезвычайно важно соблюдать деонтологические принципы, уметь внести в атмосферу общения с больным дух доверия и уважения. Формальное отношение к процессу обследования, неосторожно сказанное слово, бестактность и неделикатность в обращении с больным, особенно в вопросах, касающихся интимных сторон его жизни, могут разрушить доверительный фон беседы, помешать расспросу больного и даже вызвать у него ятрогенные заболевания.

История болезни в стационарных условиях заполняется на специальных бланках, форма которых утверждена МЗ РФ. Студенты 3-го курса пишут фрагменты истории болезни, используя для этого обычные ученические тетради. В процессе обучения на кафедре пропедевтики внутренних болезней студенты пишут последовательно три фрагмента истории болезни в следующих объемах :

1. первый фрагмент ( истории болезни № 1 ) – включает в себя данные субъективного исследования больного ( анамнез) и оценку анамнестических данных;

2. второй фрагмент ( истории болезни № 2) – включает в себя анамнез, данные физического исследования органов дыхания и оценку результатов проведенных исследований;

3. третий фрагмент (истории болезни № 3) – состоит из анамнеза, данных объективного исследования органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и брюшной полости, а также оценки результатов проведенных исследований.

Данные методические указания являются основой для написания истории болезни по терапии и студентами старших курсов с учетом дополнений, рекомендованных преподавателем, исходя из особенностей и задач каждого курса ( формулирование диагноза, проведение дифференциальной диагностики, ведение дневника, назначение лечения, профилактических мероприятий, врачебно-трудовая экспертиза и т. д.).

Написание истории болезни начинается с заполнения ее лицевой части ( титульного листа), который оформляется на первой странице обложки тетради по следующему образцу:

Титульный лист

истории болезни

(образец)

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

« БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

Кафедра внутренних болезней

Зав.кафедрой,

профессор Х.Х.Ганцева

Преподаватель,

(ассистент, доцент) ______________Ф.И.О.

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И № _____

больного ___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Куратор :

студент______________________________

(фамилия,имяотчество)

______курса_______группы

________________ факультета

дата курации «______» __________200 г.