Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра внутренних болезней с курсом ИПО

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебно-методическое пособие для студентов

Уфа - 2008

УДК 616-07 (07)

Обследование больного и оформление истории болезни в клинике внутренних болезней. – Учебно методическое пособие для студентов III курсов./ Сост. : коллектив сотрудников кафедры внутренних болезней под общей редакцией профессора Х.Х.Ганцевой. – Уфа. Изд. ГОУ ВПО БГМУ Росздрава , 2008г. - ….с.

Рекомендовано для печати Координационным методическим советом по оптимизации учебного процесса БГМУ и утверждено на заседании редакционно-издательского совета.

Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов.

В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни; отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследования в клинике внутренних болезней; образец оформления титульного листа истории болезни ( приложение 1); приведена медицинская терминология на латинском языке; примерный перечень методов обследования больных при некоторых заболеваниях в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования (ГОС ВПО) (приложение 2), основные константы лабораторных исследований в единицах СИ (приложение 3).

Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей.

Предназначено для самостоятельной работы студентов на практических занятиях и для самоподготовки во внеучебное время.

Рецензенты:

Проф. Р.М.Фазлыева, д.м.н., зав. каф.факультетской терапии;

Проф. Э.Н.Ахмадеева, д.м.н., зав.каф. госпитальной педиатрии.

* 2008г.; 3-е переработанное издание с дополнениями и изменениями.

Введение

На кафедре внутренних болезней изучение клинической дисциплины студенты начинают с освоения программы пропедевтики внутренних болезней: изучаются симптомы и признаки болезни внутренних органов, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза.

С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и врачебной деонотологии.

В соответствии с квалификационными характеристиками врачей-выпускников медицинского вуза по специальностям: не только «Лечебное дело» - 040100, но и «Педиатрия» - 040200 и «Стоматология» - 040400 и требованием Государственных образовательных стандартов ВПО (Москва, 2000) врачи всех специальностей должны :

• уметь обследовать здоровых и больных пациентов по всем органам и системам;

• оценивать выявленные при физикальном (клиническом) обследовании больных изменения;

• определять план дополнительного лабораторного – инструментального обследования.

У выпускников в результате подготовки в медицинском вузе должны быть сформулированы принципы врачебной этики, основы клинического мышления, умения, обеспечивающие решения ими профессиональных задач и применения алгоритма врачебной деятельности по оказанию медицинской помощи при неотложных и угрожающих жизни состояниях, по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации больных.

Раздел I

1. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол

3. Возраст

4. Постоянное место жительства

5. Место работы/учебы/, профессия или должность

6. Дата поступления

7. Дата курации

2. Жалобы

В этот раздел заносятся только основные жалобы больного «предъявляемые им в день курации (осмотра)* и проводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, явившиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.

Варианты вопросов:

1. На что жалуется больной?

2. Точная локализация и иррадиация болезненных явлений.

3. Время появления (днем, ночью).

4. Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).

5. Характер болезненного явления, например, характер боли: сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т.д.: его интенсивность и продолжительность.

6. Чем купируется болезненные (беспокоящие) явления?

По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.

Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).

Варианты вопросов:

1. Характер лихорадки (постоянная, преходящая).

2. Как быстро повышается температура тела?

3. Сопровождается ли подъем температуры тела ознобами?

4. Приделы колебаний температуры тела в течении суток.

5. Длительность лихорадочного периода.

6. Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры.

7. Что снижает температуру тела?

*при отсутствии у больного жалоб в момент опроса студенты II-IV курсов заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении).