Принципы противомикробной фармакотерапии

Причины неэффективного действия противомикробных лекарственных средств:

1. первичная или вторичная (приобретенная) резистентность микроорганизмов к конкретным противомикробным ЛС;

2. неправильный выбор схемы лечения и/или способа введения противомикробных ЛС;

3. неправильный выбор доз противомикробных ЛС;

4. применение ЛС, которое заведомо не дей­ствует на данный вид возбудителя инфекции;

5. поздно начатая противомикробная терапия;

6. несоблюдение кратности введения противомикробного ЛС;

7. преждевременное прекращение противомикробной терапии;

8. неправильное комбинирование различных групп противомик­робных ЛС;

9. несовместимость противомикробных препаратов с параллель­но используемыми ЛС других фармаколо­гических групп.

Теоретически лечение любого инфекционного заболевания следу­ет начинать с выявления чувствительности патогенной микрофло­ры конкретного пациента к конкретному противомикробному лекарственному средству и только после этого начинать этиотропную лекарственную терапию. Поэтому во всех случаях выявления инфекционного заболевания необходимо взять на микробиологическое исследование инфекционный материал (кровь, мочу, мокроту, гнойное отделяемое и т.д.) для идентификации возбудителя ин­фекции и определения спектра его чувствительности к противомикробным ЛС.

Однако практически этого добиться удаётся не всегда в силу объективных и субъективных причин: длительный срок идентификации возбудителя инфекции и определения его чувствительности к противомикробному ЛС (3 – 5 дней от момента взятия материала и его посева), а лечение следует начинать немедленно. Кроме того, достаточно часто даже после проведения микробиоло­гического исследования посевов не удается выделить патогенный микроорганизм, вызвавший заболевание у данного пациента.

В этих случаях проводят эмпирическую фармакотерапию ин­фекционного процесса.

Правила эмпирического определения возбудителей инфекционного заболевания:

1. сбор эпидемиологического анамнеза (командировки, эндемические очаги, вспышки заболеваний);

2. определение вида патогенного микроорганизма по клинической картине заболевания, ориентируясь на частоту вызова заболеваний тем или иным возбудителем:

- инфекционные заболевания ЖКТ - энтеробактерии и грамотрицательные бактерии - шигеллы;

- пиелонефрит и другие инфекционные заболевания МВП - кишечная палочка и другие грамотрицательные микроорганизмы;

- пневмонию - пневмококки, гемофильная па­лочка, гемофильные стрептококки, золотистый стафилококк, синегнойная палочка, моракселла, катарралис, микоплазма;

- менин­гит - менингококки, гемофилъная палочка, пневмококки;

- ро­жистое воспаление, лимфоаденит - стрептококки;

- абсцессы мяг­ких тканей, флегмоны, карбункулы, фурункулы, мастит - ста­филококки;

1. выявление возбудителя заболевания путём микроскопи­ческого исследования мазка, окрашенного по методу Грама (грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы).

Правила выбора противомикробного ЛС после идентификации возбудителя или его эмпирического определения:

1. начинать лечение следует антибиотиком узкого спектра действия в силу меньшего риска развития побочных эффектов:

1. антибиотики, активные в отношении грамотрицательных мик­роорганизмов:

- амидинопенициллины (амидиноциллин, бакамдиноциллин, ацидоциллин);

- монобактамы (азтеронамом);

- полимиксины (полимиксин М, полимиксин В, полимиксин Е);

2. антибиотики, активные в отношении грамположительных мик­роорганизмов:

- природные пенициллины (бензилпенициллины, бициллины, феноксиметилпенициллин);

- изоксазолпенициллины (оксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин);

- антибиотики гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин);

- линкозамиды (клиндамицин, линкомицин);

- ристомицин;

- фузидин;

3. антибиотики, активные в отношении патогенных грибов:

- полиеновые антибиотики (амфотерицин В, леворин, микогептин, нистатин);

2. для лечения смешанной (сочетанной) инфекции следует использовать антибиотики широкого спектра действия: аминопенициллины, карбоксипенициллины, уреидопенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, левомицетин, макролиды, рифампицины, тетрациклины, фосфомицин;

3. для лечения тяжёлых и генерализованных форм инфекции, ослабленных пациентов и больных со сниженным иммунитетом (новорожден­ные, люди пожилого и старческого возраста, пациенты, полу­чающие иммунодепрессанты и др.) следует применять бактерицидные антибиотики (эффект наступает - через 1 – 2 дня, курс терапии – 7 дней);

4. для лечения нетяжелых и среднетяжелых инфекционных заболеваний используют бактериостатические антибиотики (эффект – через 2 – 4 дня, курс лечения – 10 - 14 дней);

5. для лечения инфекций, резистентных к монотерапии или пациентов с неидентифицированным возбудителем применяют комбинированную антибиотикотерапию (комбинацию из 2 - 3 препаратов разных групп, лучше двух, т.к. меньше риск развития побочных инфекций).

Группы антибиотиков по механизму их действия:

1. I группа - бактерицидные антибиотики, нарушающие синтез бактериальной клетки в фазе роста (карбапенемы, монобактамы, пенициллины, цефалоспорины, гликопептиды, ристомицин, фосфомицин);

2. II группа - бактерицидные антибиотики, нарушающие функ­цию цитоплазматических мембран микроорганизмов (аминогликозиды, полиеновые антибиотики, полимиксины, гликопептиды);

3. III группа - бактериостатические антибиотики, нарушающие синтез рибонуклеиновой кислоты (левомицетин, линкозамиды, макролиды, рифампицины, тетрациклины, фузидин).

Комбинации антибиотиков:

1. антибиотики I группы между собой (пени­циллины + цефалоспорины; аминопенициллины + монобакта­мы; цефалоспорины + фосфомицин и т.д)  суммация их бакте­рицидного действия;

2. антибиоти­ки I и II группы  потен­цирование их бактерицидного действия;

3. антибиотики II группы между со­бой (аминогликозиды + гликопептиды);

4. антибиотики II группы с антибиотиками I и III групп  суммация их бакте­рицидного действия и побочных эффектов;

5. антибиотики III группы между собой только в тех случаях, когда они действуют на разные субъедини­цы (структурные элементы) рибосом  суммация их бактериостатического действия (при действии на одни и те же субъединицы рибосом  конкурент­ный антагонизм и уменьшение их бактериостатического действия):

- на субъединицу рибосом 30-S действуют амино­гликозиды и тетрациклины;

- на субъединицу рибосом 50-S дей­ствуют линкозамиды, макролиды, левомицетин и фузидин.

Особенности противомикробной терапии:

1. терапевтическая концентрация препарата в плазме кро­ви и/или тканях и жидкостях организма должна быть в 4 - 5 раз выше, чем минимальная концентрация противомикробного ЛС, оказывающая на микроорганизмы бактерицид­ное или бактериостатическое действие;

2. при применении ЛС, выводящихся с мочой, у пациентов с заболеваниями почек необходима коррекция дозы препаратов  кумулирование в организме и оказание на него повреждающего (токсического) дей­ствия;

3. при лечении инфекционных заболеваний мочевыводящего тракта эффективность ряда проти­вомикробных ЛС зависит от рН мочи:

- пенициллины, полимиксины, рифампицин и тетрациклины активны при кислой реакции мочи (рН 5,0 - 6,5)  параллельно следует назначать средства, закисляющие мочу - витамин С, хлористый кальций и мясную диету;

- аминогликозиды, линкомицины и макролиды - при щелочной реак­ции мочи (рН 7,5 - 8,5)  параллельно следует назначать средства, защелачивающие мочу - щелочные минеральные воды и растительную диету;

1. при применении противомикробных ЛС (изоксазолпенициллинов, цефалоспоринов III поколения, линкозамидов, макролидов, доксициклина и миноциклина, рифампицина и фузидина), выводящихся из организма печенью, у пациентов с заболеваниями печени возможно кумулирование их в организме и оказание токсического действия.

Контрольные вопросы:

1. Назовите группы синтетических противомикробных препаратов.

2. Назовите представителей сульфаниламидов.

3. Каковы показания для назначения сульфаниламидов?

4. Какие побочные эффекты отмечаются при применении сульфаниламидов?

5. Назовите представителей группы хинолонов.

6. Какие препараты относятся к группе фторхинолонов?

7. Каковы показания к применению фторхинолонов?

8. Какие нежелательные эффекты встречаются при применении фторхинолонов?

9. Каковы принципы назначения противомикробных препаратов?