Тактика фармакотерапии стенокардии

Стенокардия – форма ИБС, возникающая из-за неадекватной доставки кислорода и потребности сердца в нём и характеризующаяся приступами ангинозной боли длительностью от нескольких секунд до 15 минут, купирующимися нитроглицерином.

Функциональные классы стенокардии напряжения:

1. ФК I – обычная физическая активность не ограничена, ангинозные приступы возникают только при тяжёлой физической нагрузке;

2. ФК II – незначительное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъёме более, чем на один этаж, при ходьбе против ветра, в холодную погоду;

3. ФК III – выраженное ограничение физической активности, ангинозные приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние 100 – 500 м, при подъёме на один этаж;

4. ФК IV – ангинозные приступы возникают при незначительной физической нагрузке – ходьбе по ровному месту менее чем на 100 м или в покое.

Основные задачи фармакотерапии стабильной стенокардии:

1. быстро и эффективно купировать ангинозный приступ;

2. проводить адекватную профилактику ангинозных приступов;

3. повысить толерантность к физическим и психоэмоциональным нагрузкам;

4. стабилизировать на оптимальном уровне реологические показатели крови;

5. обеспечить адекватную профилактику осложнений ИБС;

6. формирование у пациента здорового образа жизни.

Эффективность фармакотерапии зависит от образа жизни пациента.

Формирование здорового образа жизни пациента:

7. оптимальный для каждого конкретного пациента режим труда и отдыха, обязательный полноценный сон;

8. индивидуальный подбор программы физических нагрузок с целью повышения их переносимости;

9. стабилизация психоэмоционального состояния пациента;

10. оптимизация диеты с целью исключения пищевых факторов риска;

11. прекращение курения с целью снижения риска возникновения осложнений и смертности при ИБС;

12. существенное ограничение приёма алкоголя.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения I ФК:

13. для купирования ангинозного приступа:

- нитроглицерин 1 таблетка (0,5 мг) под язык с возможным повтором через 5 минут;

- изо мак спрей 1 доза (0,4 мг) с возможным повтором через 5 минут;

- капли Вотчала 3 – 15 капель под язык;

- ингаляция паров амилнитрита;

- периферический вазодилататор молсидомин 1 – 2 мг под язык (при наличии побочных эффектов органических нитратов);

14. для предупреждения возможного ангинозного приступа:

- перед интенсивной физической нагрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг);

- перед психоэмоциональной назгрузкой - нифедипин 1 таблетка (10 мг) + ¹/₂ - 1 таблетка транквилизатора, желательно дневного (грандаксин 25 – 50 мг);

- при возникновении тахикардии – малые дозы β-адреноблокаторов;

- для профилактики тромбозов пациентам старше 40 – 45 лет (особенно курящим) – антиагреганты (ацетилсалициловая кислота по 75 – 100 мг) 1 раз в день.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения II ФК.

Индивидуальный подбор лекарственных препаратов:

15. перед физическими и психоэмоциональными нагрузками  органические нитраты короткой или средней продолжительности действия (нитронг, сустак форте, тринитролонг, нитросорбит и др.) или нифедипин;

16. у лиц физического труда  монотерапия:

- пролонгированными нитратами;

- β-адреноблокаторами;

- антагонистами ионов кальция;

1. антиагреганты (ацетилсалициловая кислота);

2. уменьшение объёма физических нагрузок;

3. коронароангиография  решение вопроса о необходимости проведения транслюминальной баллонной дилатации коронарного сосуда или аорто-коронарного шунтирования.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения III ФК.

1. индивидуальная комплексная фармакотерапия одним из вариантов:

- органические нитраты + β-адреноблокаторы;

- органические нитраты + антагонисты ионов кальция;

- β-адреноблокаторы + антагонисты ионов кальция (ЛС группы верапамила назначаются редко из-за побочных эффектов, а их совместное в/в введение противопоказано);

2. перед возможной физической или психоэмоциональной нагрузкой и перед выходом на улицу в холодную и/или ветреную погоду  разовый приём органических нитратов или нифедипина;

3. систематический приём антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота по 0,125 г 1 раз в сутки или пентоксифиллин (трентал) по 0,1 г 3 раза в день после еды или дипиридамол (курантил) по 25 – 50 мг 3 раза в сутки)  профилактика тромботических осложнений;

4. купирование ангинозного приступа по принятой схеме;

5. при стабильном улучшении состояния больного возможна временная отмена препаратов или постепенное уменьшение дозы;

6. резкое ограничение физических нагрузок;

7. коронароангиография  решение вопроса о необходимости проведения хирургического лечения.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения IV ФК.

1. индивидуальная комбинированная постоянная фармакотерапия из 2 – 3 препаратов длительного действия:

- органические нитраты + β-адреноблокаторы + антагонистами ионов кальция;

- β-адреноблокаторы + ингибиторы АПФ;

2. при декубитальной стенокардии (приступы боли возникают в первые 20 минут горизонтального положения) и при приступах, возникающих через 2 – 3 часа после засыпания  органические нитраты длительного действия + ингибиторы АПФ + фуросемид за 4 – 5 часов до сна и сердечные гликозиды (при сопутствующей тахикардии и /или мерцательной аритмии);

3. при сочетании стенокардии и бронхообструктивного синдрома  антиангинальные препараты + пролонгированные теофиллины (β-адреноблокаторы категорически противопоказаны);

4. регулярный приём антиагрегантов  профилактика тромботических осложнений;

5. регулярный приём антилипидемических препаратов (липостабил, правастатин и др.)  нормализация уровня холестерина в плазме крови;

6. при неэффективности вышеуказанной терапии  хирургическое лечение.

Особенности фармакотерапии спонтанной стенокардии:

1. пролонгированные антагонисты ионов кальция группы нифедипина (амлодипин, фелодипин) или верапамила (верапамил ретард, изоптин SR 240 и др.);

2. возможно дополнительное назначение пролонгированных нитратов (кардикет ретард, нитронг, эфокс лонг);

3. категорически противопоказаны β-адреноблокаторы;

4. коронароангиография  целесообразность хирургического лечения.

Особенности фармакотерапии стенокардии напряжения у пациентов с сопутствующей патологией:

1. Стенокардия напряжения + бронхообструктивный синдром  органические нитраты и/или антагонисты кальция.

2. Стенокардия напряжения + сердечная недостаточность:

- без выраженной тахикардии  органические нитраты и /или антагонисты ионов кальция группы нифедипина;

- с выраженной тахикардией  антагонисты ионов кальция группы верапамила или дилтиазема, возможно назначение малых доз β-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ.

1. Стенокардия напряжения + сахарный диабет  органические нитраты и /или антагонисты ионов кальция.

2. Стенокардия напряжения + артериальная гипертензия  β-адреноблокаторы и/или антагонисты ионов кальция.

3. Стенокардия напряжения + наджелудочковые нарушения ритма  β-адреноблокаторы и/или антагонисты ионов кальция группы верапамила и /или антиаритмики III класса (амиодарон, соталол).

4. Стенокардия напряжения + желудочковые нарушения ритма  β-адреноблокаторы и/или антиаритмики III класса (амиодарон, соталол), а затем антагонисты ионов кальция или органические нитраты.

5. При замедлении атриовентрикулярного проведения  органические нитраты и /или антагонисты ионов кальция группы нифедипина.

6. При брадикардии  органические нитраты и по показаниям антагонисты ионов кальция группы нифедипина.

7. При тахикардии  β-адреноблокаторы.

8. Стенокардия напряжения + беременность  β-адреноблокаторы.

Контрольные вопросы:

1. Назовите основные группы антиангинальных лекарственных средств.

2. Назовите представителей группы органических нитратов и нитритов.

3. Сформулируйте основные фармакодинамические особенности органических нитратов.

4. Укажите показания для применения органических нитратов.

5. Назовите представителей группы антагонистов ионов кальция.

6. Расскажите о показаниях для применения антагонистов ионов кальция.

7. Назовите представителей группы β-адреноблокаторов.

8. Укажите противопоказания для применения β-адреноблокаторов.

9. Расскажите о первой медицинской помощи при ангинозном приступе.

Лекция №5