2.3. Расширенная медицинская скрининг-программа

2.3.1. Оценка уровня биологической зрелости по срокам прорезывания постоянных зубов.

Общее количество постоянных зубов подсчитывается на верхней и нижней челюсти суммарно. Учитываются зубы всех стадий прорезывания - от четкого выступания режущего края зуба над десной до зуба полностью сформировавшегося. Началом прорезывания считается возраст, в котором 5% обследованных детей имеют постоянные зубы; концом - возраст, когда постоянные зубы встречаются в 95% случаев. Возрастные нормативы дают представление о диапазоне наличия постоянных зубов (М±1) детей, развитие которых соответствует календарному возрасту ребенка (таблица 6,7); меньшее количество зубов (менее M-l) говорит о замедленном развитии, большее (более М+1) - об ускоренном³.

Таблица 6

Возрастные нормативы прорезывания постоянных зубов (М±1)

Возраст в годах	Мальчики	Девочки
5,5	от 0 до 3	от 0 до 5
6,0	от 1 до 5	от 1 до 6
6,5	от 3 до 8	от 3 до 9
7,0	от 5 до 10	от 6 до 11
7,5	от 8 до 12	от 8 до 13
8,0	от 8 до 14	от 11 до 14
8,5	от 11 до 17	от 12 до 17
9,0	от 12 до 17	от 12 до 18
9,5	от 12 до 18	от 13 до 19
10,0	от 14 до 21	от 15 до 22
10,5	от 15 до 22	от 16 до 24
11,0	от 16 до 24	от 18 до 25
11,5	от 18 до 26	от 21 до 27
12,0	от 21 до 27	от 22 до 28
12,5	от 25 до 29	от 26 до 29

Таблица 7

Примерные сроки прорезывание постоянных зубов у детей дошкольного и школьного возраста (в годах)

Мальчики

Стадия прорезывания зубов	центр. резец	боков. резец	клык	1 премоляр	2 премоляр	1-й моляр	2-й моляр
Начало	5,8-6,0	6,0-6,2	9,5	8,5	8,5	5,5	10,5
прорезывания
Средние сроки	6,5-6,7	7,3	10,5	9,5	11,5	6,5	12,5
Конец прорезывания	7,5	8,0	12,5	11,0	12,5	7,5	13,0
Девочки
Стадия прорезывания зубов	центр. резец	боков. резец	клык	1 премоляр	2 премоляр	1-й моляр	2-й моляр
Начало прорезывания	5,5-5,7	6,0	9,5	8,5	8,5	5,5	10,5
Средние сроки	6,0-6,2	7,0	10,5	9,0	11,0	6.0	12,0
Конец прорезывания	7,5	8,0	12,5	10,0	12,0	7,5	12,5

³ Дети с замедленным и ускоренным темпом развития постоянных зубов направляются на консультацию к детскому эндокринологу.

2.3.2. Оценка уровня биологической зрелости по вторичным половым признакам. Оценка репродуктивного здоровья

Устанавливается выраженность волосяного покрова на лобке (pubis-Р) и в подмышечных впадинах (axillaris-Ax), а у девочек кроме того -развитие грудных желез (mamme-Ma) и наличие регул (Me).

1. Стадия развития волосяного покрова на лобке: Р₀ - отсутствие волос; P₁ - единичные короткие волосы; Р₂ - волосы в центре лобка, густые, длинные; Р₃ - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные; Р₄ - волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).

2. Стадия развития волосяного покрова в подмышечных впадинах;

Ах₀ - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ax₁ - единичные волосы; Ах₂ - волосы в центре впадины, хорошо выражены; Ах₃ - волосы по всей подмышечной области, густые.

3. Стадия развития грудных желез: Ма - детская стадия; Ma₁ сосок приподнят над околососковым кружком, железы не выделяются; Ма₂ - околососковый кружок увеличен, вместе с соском образует конус, железы несколько выделяются; Ма₃ - сосок и околососковый кружок сохраняют форму конуса, железы поднимаются на большом участке; Ма₄ - женская стадия: сосок приподнят над околососковым кружком, железы принимают размеры и форму, свойственные взрослой женщине.

Степень полового созревания обозначают формулой, в которой фиксируются стадии развития всех указанных компонентов. Например, Ax₁P₂ у мальчиков или Ma₁Ax₁P₂ у девочек и т.д.. Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей приведены в таблице. С 11-летнего возраста у девочек к формуле полового созревания добавляются данные о наличии или отсутствии регул (Ме+, Me-).

По возрастным нормативам устанавливают следующие варианты возрастного развития биологической зрелости:

1. Развитие соответствует календарному возрасту (выраженность вторичных половых признаков соответствует возрастному нормативу).

2. Развитие ускоренное (опережение по выраженности вторичных половых признаков составляет 1 год и более).

3. Развитие замедленное (отставание по выраженности вторичных половых признаков составляет 1 год и более). Дети с замедленным и ускоренным развитием направляются на консультацию к эндокринологу,

Таблица 8

Возрастные нормативы развития вторичных половых признаков у детей

Возраст в годах	Мальчики	Девочки
	Ах0Р0	Ма0Ах0Р0
	Ах0Р0	Ма0Ах0Р0 или выражен­ность одного-двух показа­телей в степени 1
	Ах0Р0	Ma1Ax1P1 - Ма2Ах2Р2 или выраженность одного - двух показателей в степени 1 или 2; отсутствие регул
	Ах0Р0 - Ах1Р1 и выраженность одного показателя в степени 1, а другого 0	Ма2Ах2Р2 - Ма3Ах3Р3 или выраженность одного-двух показателей в степени 2 или 3; наличие или отсутствие регул
	Ах1Р1 - Ах2Р2 и выраженность одного показателя в степени 1, а другого 2	Ма3Ах3Р3 или выраженность одного-двух показателей в степени 2; наличие регул
	Ах3Р3 или выраженность одного из показателей в степени 1	Ма3Ах3Р3 или выраженность одного из показателей в степени 2; наличие регул
	Ах3Р3 - Ах3Р3	Ма3Ах3Р3; наличие регул

Примечание: Наибольшее внимание следует обращать на развитие показателей Ма и Р;

Ax - наиболее вариабельный и потому менее надежный показатель.

2.3.3. Измерение артериального давления (младших школьников с учетом поправок на стандартную манжету)

Исследование артериального давления (АД) у школьников при массовых осмотрах, начиная с 1-го класса, имеет большое значение для дальнейшей активной профилактики сосудистых заболеваний, своевременной диагностики врожденных пороков сердца (например, коарктации аорты), а также почечной патологии. Систематическое наблюдение за динамикой показателей АД школьников не только обеспечивает объективную оценку состояния здоровья, но и выявление влияния ряда негативных факторов на их организм. Так, специальными исследованиями установлена значительная распространенность гипертонических состояний у учащихся школ с углубленным изучением математики, иностранных языков и других предметов.

Артериальное давление измеряется аппаратом Рива-Роччи или тонометром (по методу Н.С.Короткова) на правой руке в положении сидя, после 10-минутного отдыха. Манжетку накладывают на середину обнаженного плеча на 1-2 см выше локтевого сгиба. Рука обследуемого должна быть удобно расположена на столе и повернута ладонью вверх. Момент появления тонов соответствует систолическому давлению, а исчезновение их - диастолическому. Измерения производятся не менее 3-х раз, фиксируются повторяющиеся параметры.

Измерение АД у школьников следует проводить ежегодно, начиная с 7-ми лет. Отсутствие в медицинских кабинетах школ "возрастных" манжет может затруднить выполнение данного исследования. Однако специальные возрастные коррективы с учетом физического развития позволяют осуществить оценку АД и у младших школьников при использовании стандартной манжеты в массовых осмотрах (таблица 9).

Таблица 9

Величины поправок к показателям систолического АД,

полученным при использовании стандартной манжеты⁴ (мм рт.ст.)

Оценка физического развития 5
Возраст, годы	нормальное физическое развитие	дефицит массы тела	избыток массы тела
7	+10	+15	+5
8	+10	+15	+5
9	+10	+15	+5
10	+10	+15	0
11	+5	+10	0
12 136	0 0	+5 0	0 0

Примеры использования поправок.

1. Мальчик 8 лет. Рост 130 см, масса тела - 35 кг. Оценка физического развития - избыток массы. Значение АД при измерении стандартной манжеткой (без корректировки) - 95/50 мм рт.ст.. Истинное значение АД (после корректировки с использованием соответствующей поправки) - 100/50 мм рт.ст..

2. Девочка 8 лет. Рост - 123 см, масса тела - 19 кг. Оценка физического развития - дефицит массы. АД при измерении стандартной манжеткой (без корректировки 70/40 мм рт.ст.. Истинное значение АД (после корректировки с использованием соответствующей поправки) - 85/40 мм рт.ст..

Измерение артериального давления и корректировка данных указанным методом выполняются средним медицинским персоналом.

Результаты исследования артериального давления оцениваются врачом. Полученные данные сравниваются со средневозрастными показателями артериального давления для школьников данной местности или близлежащих районов.

⁴ Показатели диастолического АД корректировке не подлежит.

⁵ Оценка физического развития по методике, представленная ранее (см. тест № 2 базовой скрининг-программы).

⁶ У детей 3 лет и старше (независимо от уровня физического развития) истинные цифры артериального давления (систолического и диастолического) могут быть получены при использовании стандартной манжетки.