ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра поликлинической педиатрии

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ МЕДИЦИНСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ДЕТЬМИ 2-ОЙ ГРУППЫ

ЗДОРОВЬЯ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА

ХАБАРОВСК

1999

СОСТАВИЛИ: профессор В.П. Молочный,

доцент В.А. Филонов,

доцент М.Ф. Рзянкина,

ассистент Н.Л. Куправа

РЕЦЕНЗЕНТЫ: С.В. Пичугина к.м.н., асс. каф. госпитальной педиатрии

Н.Ф.Головкова, к.м.н., доцент

Издание разрешено Центральным Методическим Советом ДВГМУ.

Издательство ДВГМУ.

СОДЕРЖАНИЕ:

1. Занятие № 1. Прогнозирование состояния здоровья ребенка

с учетом факторов риска. Диспансеризация детей с анемией, рахитом.........4

2. Занятие № 2. Диферренцированное медицинское наблюдение

за детьми второй группы здоровья: с дистрофией, диатезами,

часто болеющими детьми....................................................................................13

3. Приложение.

Шкала бальных оценок факторов риска (таблица Куршина М.И.,1988)........22

Прогностическая таблица для определения риска патологии у детей............27

Схема первичного дородового патронажа.........................................................32

Схема вторичного дородового патронажа.........................................................33

Факторы риска анемии.........................................................................................34

Классификация анемии........................................................................................35

Прогностический алгоритм для определения риска развития

железодефицитной анемии..................................................................................36

Метаболическая коррекция осложнений плода, новорожденного

и ребенка первого года жизни.............................................................................37

Метаболизм и влияние витамина Д в организме...............................................38

Патогенез рахита...................................................................................................39

Схема профилактического назначения витамина Д..........................................40

Классификация, типы, критерии часто болеющего ребенка.............................41

Факторы риска и классификация эксудативно-катарального диатеза.............42

Лекарственные препараты железа для приема внутрь.......................................43

Препараты для профилактики и лечения рахита у детей....................................44

Перечень лекарственных средств из группы неспецифических

иммуностимуляторов..............................................................................................45

4. Эталоны ответов к тестовым заданиям и ситуационным задачам.....................................................................................................................46

ЗАНЯТИЕ 1

ТЕМА: " ПРОГНОЗИРОВАНИЕ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ РЕБЕНКА С

УЧЕТОМ ФАКТОРОВ РИСКА. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ДЕТЕЙ С

АНЕМИЕЙ, РАХИТОМ".

СОДЕРЖАНИЕ.

Единство системы мать –плацента-плод. Периоды внутриутробного развития плода. Факторы риска и построение прогноза здоровья плода, новорожденного, ребенка первых лет жизни. Клинико-лабораторная диагностика железодефицитной анемии, рахита. Задачи участкового педиатра по предупреждению и лечению анемии, рахита.

МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА.

Одни из резервов снижения заболеваемости и детской смертности является повышение качества профилактической работы, своевременное выделение детей в группы риска и проведение им лечебно- оздоровительных мероприятий.

Профилактика и лечение анемии, рахита занимают важное место в комплексе мероприятий по укреплению здоровья детей раннего возраста, дальнейшему снижению младенческой смертности и детской заболеваемости.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ.

1. Фазы внутриутробного развития плода.

2. Влияние факторов риска на формирование здоровья в возрастном аспекте.

3. Значимость факторов генеалогического, биологического и социального анамнеза для формирования здоровья ребенка на 1-е годы жизни.

4. Патогенетические механизмы, возникающие в системе мать-плацента-плод при воздействии неблагоприятных факторов.

5. Направленность риска на 1-ом году жизни детей, отнесенных ко 2-ой группе здоровья.

6. Цитохимические и метаболические изменения, возникающие у плода при воздействии неблагоприятных факторов риска.

7. Этапы эмбрионального кроветворения.

8. Особенность гемопоэза у недоношенных детей.

9. Состав периферической крови в первые годы жизни.

10. Факторы риска по развитию железодефицитной анемии.

11. Классификацию железодефицитной анемии (ЖДА).

12. Диагностический алгоритм ЖДА на поликлиническом этапе.

13. Принципы питания детей с ЖДА.

14. Лечение и профилактику ЖДА

15. Принципы питания детей с ЖДА.

16. Факторы риска по развитию рахита.

17. Классификацию рахита.

18. Клинико-лабораторную диагностику рахита.

19. Профилактику и лечение рахита.

20. Принципы питания детей с рахитом.

21. С учетом выявленных факторов риска определить возраст ребенка в котором вероятно могут проявляться признаки рахита, анемии и другие фоновые состояния.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ.

1. Оценить факторы перинатального риска с использованием таблиц М.А. Куршина (1988г).

2. Определить направленность риска по 12 группам заболеваний, в том числе по ЖДА, рахиту, у детей 1-го года жизни.

3. Составить план диспансерного наблюдения за детьми из группы риска и детьми с реализованным риском развития анемии, рахита.

4. Назначить лечение детям с ЖДА и рахитом.

5. Дать рекомендации по профилактике ЖДА и рахита у детей 1-го года жизни.

6. Оформить этапный и диспансерный эпикризы.

7. Провести экспертную оценку питания детей с ЖДА, рахитом с соответствующей коррекцией.

8. Определить тактику вакцинации детей группы риска, высокого риска по ЖДА, рахиту.

9. Определить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий у детей с ЖДА, рахитом.

10. Выписать рецепты на лечебное питание, медикаменты.

КОНЕЧНАЯ ЦЕЛЬ.

На основании полученных знаний и умений студент должен определить прогноз исхода беременности, степень перинатального риска и его направленность. Составить план по предупреждению реализации факторов риска, план профилактических и лечебных мероприятий на педиатрическом участке по предупреждению развития анемии, рахита.

БАЗИСНЫЕ РАЗДЕЛЫ ДЛЯ ПОВТОРЕНИЯ.

1. Периоды внутриутробного развития.

2. Особенности кроветворения у ребенка после рождения.

3. Регуляция гемопоэза.

4. Этиология, классификация, патогенез и клиника ЖДА.

5. Метаболизм витамина Д в организме ребенка и патогенез рахита.

6. Этиология, классификация и клиника рахита.

7. Принципы терапии детей с ЖДА, рахитом.

ЛИТЕРАТУРА ПО БАЗИСНЫМ ЗНАНИЯМ.

1. А.В. Мазурин, И.М. Воронцов "Пропедевтика детских болезней", М., 1985 г.

2. "Профилактика и лечение рахита у детей раннего возраста", метод. рекомендации, М., 1990.

3. В.И. Калиничева "Анемия у детей", Л., 1983.

УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.

ОСНОВНАЯ:

1. Н.П. Шабалов "Детские болезни", М., 1985.

2. Г.Ф. Султанова "Анемия недоношенных", М., 1983.

3. Л.Г. Петрова "Железодефицитные состояния у детей, методы их лечения, профилактика в экологических условиях Хабаровского региона и освоения восточного участка БАМа", информ. письмо, Хабаровск, 1985.

4. Т.Я. Черток, Нибис Г. "Состояния здоровья и диспансеризация детей раннего возраста", М., 1987.

5. Р.П. Нарциссов и др. "Диагностика, прогноз и метаболическая коррекция осложнений плода, новорожденного и ребенка 1-го года жизни", метод. рекомендации, М., 1975.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

1. М. Уиллоуби "Детская гематология", М., 1981, с 20-34.

2. И.Н. Усов "Здоровый ребенок", справочник педиатра, Минск, 1994.

3. Л.М. Казакова "Профилактика дефицита железа у детей в группе риска по этой патологии", журнал "Педиатрия" № 2, 1997 г, с 88.

4. С.В. Левицкая "Гипохромная анемия у детей", метод. пособие, М.,1988.

5. Л.И. Идельсон "Железодефицитная анемия", 1978г, с 88.

6. М.А. Куршин "Шкала бальных оценок перинатального риска", Ставрополь, 1988г.

7. "Диагностика, прогноз и метаболическая коррекция осложнений плода, новорожденного и ребенка 1-го года жизни", метод. рекомендации, М., 1987г.

8. "Дифференцированное медицинское наблюдение на педиатрическом участке за детьми 1-го года жизни, отнесенных ко 2-ой группе здоровья", метод. рекомендации, М., 1987г.

9. "Диспансеризация детей из группы риска в условиях поликлиники", метод. рекомендации, Иваново, 1988г.

10. Ю.П. Лисицин "Руководство по социальной гигиене и организации здравоохранения", М., 1987г.

11. П.В. Новиков, Е.А. Кази-Ахметов, А.В. Сафонов "Новая (водорастворимая) форма витамина Д3 для лечения детей с витамин Д-дефицитным и наследственным витамин Д- резистентным рахитом". Журнал "Российский вестник перинатологии и педиатрии" № 6, 1997.

12. "Новый взгляд на витамины группы Д", Медицинская газета № 31 от 17.04.98.

13. "Роль активных метаболитов витамина Д в патогенезе и лечении метаболических остеопатий", под ред. проф. Е.И. Маровой, М., 1997.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ.

ПО БАЗИСНЫМ ЗНАНИЯМ.

1. Периоды внутриутробного развития.

2. Критические периоды внутриутробного развития.

3. Характеристика 2-ой группы здоровья.

4. Особенности внутриутробного кроветворения.

5. Возрастные показатели крови.

6. Метаболизм витамина Д в организме.

ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

1. Патогенетические механизмы воздействия повреждающих факторов в период внутриутробного развития плода.

2. Дородовый патронаж: цель, задачи, сроки проведения.

3. Факторы, определяющие состояние здоровья ребенка.

4. Прогнозирование исхода беременности.

5. Определение направленности риска по развитию патологии с учетом факторов риска.

6. Метаболическая коррекция плода и новорожденного для предупреждения реализации факторов риска.

7. Факторы риска по развитию дефицитной анемии у детей.

8. Клинико-лабораторная диагностика ЖДА у детей.

9. Превентивная терапия детей из группы риска по ЖДА.

10. Диспансерное наблюдение за детьми с ЖДА.

11. Факторы риска по развитию рахита у детей.

12. Клинико-лабораторная диагностика рахита.

13. Профилактика и лечение рахита на педиатрическом участке.

14. Вакцинация детей с рахитом, анемией.

ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ОСНОВА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ.

1. Целеноправленный анализ жалоб.

2. Детальный анализ анамнеза жизни:

• оценка акушерского анамнеза; анализ карт 1 и 2 дородового патронажа; выявление факторов антенатального, перинатального периодов и определение степени риска и направленности реализации факторов риска (см приложение стр. 24),

• определение характера питания (естественное, смешанное, искусственное),

• проведение комплексной оценки здоровья ребенка (показатели физического развития, НПР, состояние внутренних органов и систем, резистентность).

• установить предварительный диагноз,

• определить комплекс лабораторных исследований с обязательным назначением скрининга-теста мочи, пробы по Сулковичу, содержание кальция, фосфора, железа, ОЖСС.

3. С у четом клинических проявлений и лабораторных исследований поставить клинический диагноз в соответствии с классификацией (см приложение стр. 37).

4. Назначить лечение (см. приложение стр. 39, 40).

5. Составить план лечебно-профилактических мероприятий, определить тактику вакцинации детей с ЖДА, рахитом.

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА ОБЕСПЕЧЕНИЯ.

1. Тестовые задания по указанной теме:

исходный уровень знаний (входной контроль) – 30 вопросов,

заключительный ( выходной контроль) - 30 вопросов.

2. Схема оформления дородового патронажа – 2.

3. Ситуационные задачи – 10.

4. Таблица М.А. Куршина "Шкала бальных оценок факторов перинатального риска".

5. Поисковая таблица для определения риска патологии у детей.

6. Прогностический алгоритм для определения риска развития ЖДА у детей.

7. Метаболическая коррекция осложнений плода, новорожденного и ребенка 1-го года жизни.

8. Таблица "Метаболизм и влияние витамина Д в организме".

9. Таблица "Патогенез рахита".

10. Таблица "Профилактика рахита у детей".

11. Перечень лекарственных препаратов.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ.

1. Проведение тестового контроля исходного уровня знаний - 20 мин.

2. Обсуждение правильности ответов с преподавателем - 10 мин.

3. Разбор темы занятия с опросом студентов по вопросам для

самоподготовки . - 30 мин.

4. Перерыв - 10 мин.

5. Продолжение разбора темы. - 45 мин.

6. Перерыв - 10 мин.

7. Обсуждение тематических больных: - 90 мин.

доклад студента по эпикризу,

осмотр пациента,

интерпритация лабораторно- инструментальных методов обследования,

обсуждение конструкции диагноза ,

составление плана лечения и диспансерного наблюдения,

экспертная оценка карты ф.112

8. Перерыв - 10 мин.

9. Освоение практических навыков работы врача-педиатра:

написание рецептов,

выписка больничных листов, направлений на госпитализацию, в лабораторию.

10.Контроль за освоением практических навыков. - 50 мин.

11.Заключительный тестовый контроль. - 20 мин.

12.Задание на дом. - 5 мин.

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ.

1. Контроль исходного уровня знаний. - 30 мин.

2. Распределение студентов по педиатрическим участкам с определением

объема выполняемых видов - 15 мин.

3. Получение больного для курации в соответствие с темой и

часовой нагрузкой из расчета: - 4 часа

1. пациент в час – при обслуживании детей на дому,

2 пациента в час – при обслуживании детей в поликлинике.

3. Контроль за выполнением практической работы студента, оформление

документации. - 45 мин.

ОБРАЗЦЫ ТЕСТОВЫХ ЗАДАНИЙ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

1. Наиболее интенсивное деление нервных клеток головного мозга приходится на срок (недели беременности):

1. 5 – 7

2. 10 – 18

3. 20 – 24

4. 28 – 37

2. У женщин с неблагоприятным течением беременности Ig G:

1. повышается

2. уменьшается

3. не изменяется

4. зависит от срока гестации

3. Лечебная доза препаратов железа у детей составляет (мг/кг в сутки):

1. 2 – 4

2. 5 – 8

3. 10 – 12

4. 15

4. Профилактическая доза витамина Д доношенному ребенку составляет:

1. 250 МЕ

2. 400 – 500 МЕ

3. 1000 МЕ

4. 2000 МЕ

5. Железодефицитная анемия по степени насыщения эритроцитов гемоглобином является:

1. гипохромная

2. нормохромная

3. гиперхромная

6. Для железодефицитной анемии характерно все, кроме:

1. снижение уровня сывороточного железа

2. снижение концентрации гемоглобина в эритроците

3. снижение коэффициента насыщения трансферрина

4. снижение общей железосвязывающей способности сыворотки крови

7. Клиническими симптомами железодефицитной анемии не являются:

1. нарастающая бледность кожи

2. трофические нарушения кожи, волос, ногтей

3. гектическая лихорадка

4. систолический шум с максимумом на верхушке

8. Для периода разгара рахита не характерно:

1. снижение уровня фосфора в крови

2. повышение уровня кальция и фосфора в моче

3. снижение уровня щелочной фосфатазы и нормальный уровень кальция в крови

4. повышение уровня щелочной фосфатазы и сниженный уровень кальция в крови

9. Для периода реконвалесценции рахита не характерно:

1. деформация костей грудной клетки

2. теменные, лобные бугры,

3. податливость краев родничка, потливость головки

4. мышечная гипотония

10. Выберите сроки назначения витамина Д с профилактической целью ребенку при недоношенности 1 степени:

1. с 1 мес.

2. с 2-х мес.

3. с 20 дня жизни

4. не назначается

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ.

ЗАДАЧА № 1.

Первичный врачебно-сестринский патронаж к новорожденному. Дима О., 7 дней. Мальчик от 1 беременности, протекавшей с гайморитом у матери на сроке 16 нед., анемией 1-ой половины. Роды путем кесарева сечения, ягодичное предлежание. Оценка по шкале Апгар 3 – 8 баллов. Родился с весом 3000г, длиной тела 52 см, окружностью головы 34 см, окружностью груди 32 см.

Вопросы:

1. Определите факторы риска.

2. Оцените степень перинатального риска.

3. Определите направленность риска по развитию патологии.

ЗАДАЧА № 2.

Сережа А., 3 года. На приеме у педиатра предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, бледность кожи.

Перенесенные заболевания за год: ОРЗ – 2 раза, острая пневмония.

Физическое развитие: рост 95 см, вес 14 кг, окр. груди 50 см.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые в ротоглотке чистые, бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке систолический шум, ЧСС 102 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см ниже реберной дуги. Селезенка у края реберной дуги.

По данным лабораторного обследования:

общий анализ крови: Нв – 126 г/л, Э 4 х 10¹²/л, ЦП 0,87, Л 8,2 х 10⁹/л, с/я 28 %, л 66 %, э 2 %, м 4 %, СОЭ 14 мм/ч.

биохимия крови: сывороточное железо – 12 мкмоль/л, ОЖСС – 85 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 15 %.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. Назначьте лечение, определите дозу железа и длительность его применения.

3. Составьте план диспансерного наблюдения за ребенком.

ЗАДАЧА № 3.

Катя Л., 13 лет. Жалобы на повышенную утомляемость, головокружение при резком подъеме.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые в ротоглотке чистые, бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, чистые, ЧСС 90 в минуту. АД 100/70 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Половая формула: Ах₂ Рв₃ Ма ₃ Ме _13лет

Ме по 4-6 дней, обильные, болезненные.

По данным лабораторного обследования:

общий анализ крови: Нв – 112 г/л, Э 3,2 х 10¹²/л, ЦП 0,80, Л 6,8 х 10⁹/л, с/я 64 %, л 30 %, э 2 %, м 4 %, СОЭ 10 мм/ч.

биохимия крови: сывороточное железо – 22 мкмоль/л, ОЖСС – 70 мкмоль/л, насыщение трансферрина – 18 %.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. Назначьте лечение.

ЗАДАЧА № 4.

Андрей Н., 5 лет. Жалобы на плохой аппетит, боли в животе.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы бледные, чистые. Видимые слизистые в ротоглотке чистые, бледные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, на верхушке прослушивается короткий систолический шум, ЧСС 108 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.

По данным лабораторного обследования:

общий анализ крови: Нв – 108 г/л, Э 3,5 х 10¹²/л, ЦП 0,80, Л 7,2 х 10⁹/л, с/я 30 %, л 58 %, э 4 %, м 8 %, СОЭ 12 мм/ч,

общий анализ мочи – без особенностей,

кал на я/гл – обнаружены яйца аскарид.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Назначьте лечение ребенку.

ЗАДАЧА № 5.

На приеме у участкового педиатра Лена П., 8 месяцев.

Ребенок от 1 беременности, 1 срочных родов, масса тела при рождении 3200, длина 50 см, окр. головы 34 см, окр. груди 32 см. Вскармливание грудное, прикормы введены по возрасту.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, чистые. Тургор тканей снижен. Большой родничок 1,5 х 1,5 см, края его податливые. Выражены лобные бугры, облысение и уплощение затылка. Нижняя апертура грудной клетки расширена, пальпируются реберные четки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС 120 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2,5 см ниже реберной дуги. Пальпируется край селезенки.

По данным лабораторного обследования:

общий анализ крови: Нв – 114 г/л, Э 3,8 х 10¹²/л, ЦП 0,87, Л 8,6 х 10⁹/л, с/я 32 %, л 58 %, э 4 %, м 6 %, СОЭ 12 мм/ч,

общий анализ мочи – без особенностей,

проба Сулковича – отрицательная,

биохимия крови – кальций 2,0 мкмоль/л, фосфор 1,3 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Установите диагноз.

2. Назначьте лечение.