Клиника рахита

Клиника рахита складывается из трех основных синдромов, выраженность которых зависит от периода, степени тяжести и характера течения заболевания:

1. Синдром поражения нервной системы:

   • Изменение эмоционального тонуса (пугливость, вздрагивание, капризность)

   • Вегетативные расстройства (потливость, красный дермографизм, секреторные и дискинетические расстройства желудочно-кишечного тракта)

   • Отставание психомоторного развития

   • Рахитическая гидроцефалия

2. Синдром мышечной гипотонии:

Симптом «складного ножа», «дряблых плеч», «лягушачий живот», задержка моторного развития, общая двигательная заторможенность, вялость

3. Синдром поражения костной системы:

• Остеомаляция: податливость краев большого родничка, уплощение костей черепа, краниотабес, податливость ребер (развернутость нижней апертуры грудной клетки, «куриная грудь», «грудь сапожника», Гаррисонова борозда), О-образное или Х-образное искривления ног, плоскорахитический таз

• Остеоидная гиперплазия: лобные бугры («олимпийский лоб»), теменные бугры, «седловидный» нос, рахитические «четки», «браслетки», «нити жемчуга»

• Гипоплазия костной ткани: позднее закрытие большого родничка, запоздалое прорезывание зубов, дефекты эмали

Симптомы рахита в начальный период

Заболевание может проявиться на втором месяце жизни ребенка, а у недоношенных детей еще раньше. Первыми наблюдаются симптомы со стороны центральной и вегетативной нервной системы.

Органы и системы	Симптомы
Центральная и вегетативная нервная системы	Беспокойство, пугливость, раздражительность Вздрагивание при ярком свете, звуке Нарушение сна Потливость с кислым запахом пота Появление красного дермографизма
Кожа	В результате повышенной влажности наблюдается «упорная» потница. Повышенное беспокойство и потливость ребенка приводят к «облысению» затылка
Мышечная система	Мышечная гипотония Появление атонических запоров
Костная система	Возможна небольшая «податливость» краев большого родничка Костные деформации отсутствуют Рентгенологические изменения обычно отсутствуют
Лабораторные данные	Ca крови – N P крови – N или повышен Активность щелочной фосфатазы повышена P мочи повышен Метаболический ацидоз

Перечисленные симптомы могут пройти в результате специфического лечения или самостоятельно при устранении рахитогенных факторов. Если на данном этапе помощь не оказана, симптоматика может нарастать и у ребенка присоединятся костные изменения.

Длительность начального периода составляет несколько недель и зависит от интенсивности воздействия рахитогенных факторов, физиологических особенностей ребенка и сроков обнаружения признаков рахита.

Симптомы рахита в период разгара
	Органы и системы	Симптомы
	Центральная и вегетативная нервная системы	Усиление потливости, Эмоциональная лабильность Нарастание общей слабости Отставание в психомоторном развитии
	Мышечная система	Мышечная гипотония: “разболтанность суставов”, “лягушачий живот”, симптом “складного ножа”, высокое стояние диафрагмы Усиление запоров
	Кожа	«Упорная» потница, возможно появление опрелостей, пиодермий «Облысение» затылка
	Костная система	При остром течении рахита преобладают явления остеомаляции. При этом костные деформации определяются возрастом ребенка. При подостром течении рахита преобладают явления остеоидной гиперплазии
	Сердечно-сосудистая система	Только при тяжелом течении рахита: Тахикардия Приглушение тонов сердца Расширение границ сердца
	Желудочно-кишечный тракт	Запоры «Лягушачий» живот Только при тяжелом течении рахита: Увеличение печени и селезенки
	Кроветворение	Только при тяжелом течении рахита: Гипохромная анемия
	Лабораторные данные	Снижение Сa и Р крови Повышение активности щелочной фосфатазы Метаболический ацидоз

Длительность периода разгара составляет от нескольких недель до нескольких месяцев и зависит от сроков обнаружения признаков рахита и своевременности лечения.

Клинические проявления остеомаляции
Возраст	Наиболее выраженные костные деформации
До 6-7 мес.	Размягчение краев большого родничка, краниотабес Участки размягчения вдоль лямбдовидного шва и теменных костей диаметром 1,5-2 см Деформации черепа: уплощение, асимметрия Расширение нижней апертуры грудной клетки «лягушачьим» животом
6-8 мес.	Размягчение краев большого родничка, краниотабес Гаррисонова борозда Формирование “куриной груди”, “груди сапожника” Кифоз Сужение выхода в малый таз, формирование “плоскорахитического таза”
8-12 мес.	“Куриная грудь”, “грудь сапожника” Кифолордоз Формирование “плоскорахитического таза” Формирование “О” или “Х”-образного искривления ног
Старше года	Кифолордоз, сколиоз Искривление ног, формирование утиной походки Позднее закрытие большого родничка Плоскостопие

Рентгенологические изменения при остром рахите: остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.

Клинические проявления остеоидной гиперплазии (могут наблюдаться в любом возрасте)

• Лобные бугры, выраженные надбровные дуги («олимпийский» лоб)

• Теменные бугры («ягодичный» череп)

• Сочетание лобных и теменных бугров («квадратный» череп)

• «Рахитические браслетки»

• Рахитические «четки»

• «Нити жемчуга»

• Рентгенологические изменения: бокаловидные расширения метафизов

Симптомы рахита в период реконвалесценции
	Органы и системы	Симптомы
	Центральная и вегетативная нервная системы	Улучшение самочувствия Восстановление сна Уменьшение потливости
	Мышечная система	Уменьшение мышечной гипотонии Сохранение повышенной подвижности суставов
	Костные изменения	Остеомаляция отсутствует Сохраняются костные деформации, развившиеся в период разгара Отставание в росте Позднее прорезывание зубов, неправильный прикус, распространенный кариес
	Лабораторные данные	Ca крови – N или умеренно снижен Р крови – N Активность щелочной фосфатазы – N

Рентгенологические изменения: неравномерное уплотнение зон роста.

Длительность периода реконвалесценции – от месяца до нескольких месяцев и зависит от степени тяжести перенесенного рахита.

Симптомы рахита в период остаточных явлений

В этот период у ребенка отсутствуют изменения центральной и вегетативной нервной системы, лабораторные показатели минерального обмена в пределах нормы. Может наблюдаться задержка роста, позднее прорезывание зубов, неправильный прикус, распространенный кариес. Костные деформации могут сохраняться в течении нескольких лет, а возможно и пожизненно.

Степень тяжести рахита

При наличии симптомов начального периода диагностируют рахит I степени тяжести. При присоединении изменений костной системы диагностируют рахит II или III степени.

При тяжелом рахите в отличие от средне-тяжелого наблюдаются:

• грубые деформации костной системы (уплощение костей таза, “О”-образное или “Х”-образное искривление ног, формирование утиной походки)

• изменения со стороны внутренних органов (тахикардия, приглушение тонов сердца, расширение границ сердца, увеличение печени и селезенки, гипохромная анемия)

Тяжелые костные деформации так же характерны для рахитоподобных заболеваний.

Характер течения рахита

При рахите одновременно могут наблюдаться явления и остеомаляции и остеоидной гиперплазии.

При подостром течении преобладают явления остеоидной гиперплазии. Заболевание характеризуется медленным, вялым развитием рахитического процесса. Подострый рахит может развиться в первом полугодии жизни, но чаще диагностируется после 6 месяцев. При остром течении рахита преобладают явления остеомаляции.

Развивается в первом полугодии жизни, протекает более «бурно» по сравнению с подострым.

При рецидивирующем рахите имеются клинические, лабораторные и рентгенологические признаки активного рахита, выявленные у ребенка с клиническими и рентгенологическими указаниями на закончившийся в прошлом активный рахит.

ЛЕЧЕНИЕ РАХИТА

Лечебные воздействия у детей с рахитом направлены на нормализацию фосфорно-кальциевого обмена, ликвидацию ацидоза, устранение дефицита витамина Д. Лечение предусматривает устранение всех рахитогенных факторов.

1. Коррекция питания кормящей матери или рациональный выбор смеси у детей грудного возраста, детям второго года - диета, богатая витаминами, кальцием, фосфором.

2. Устранение дефицита кальция: назначение богатых кальцием продуктов питания, лекарственных форм (карбонат Ca, фосфат Ca, цитрат Ca). Хорошим источником кальция является яичная скорлупа (по 1/3-1/4 чайной ложки вместе с лимонным соком в разведении водой 1:4) или с раствором цитратной смеси.

3. Назначении витамина Д:

Предпочтение отдается водному раствору вит Д_3.

При I степени рахита-	1500-2000 МЕ/сут на 35 дней
При II-III степени рахита-	3000-4000 МЕ/сут на 35 дней

После терапевтического эффекта переходят на поддерживающую дозу - профилактическую, которую ребенок должен получать ежедневно в течение двух лет, кроме летних месяцев.

4. Назначение солей магния для нормализации функции паращитовидных желез и уменьшения вегетативных нарушений (панангин, аспаркам, оптисалт из расчета 10 мг/кг массы в сутки 3-4 недели)

5. Назначение цитратных смесей для улучшения всасывания кальция и фосфора в течение 10-12 дней по 1 чайной ложке 3 раза в день

Цитратная смесь: Ac.citrici - 2,1; Natrii citrici 3,5; Aq.destillatae ad 100,0

6. Стимуляция метаболических процессов: оротат калия (10-20 мг/кг массы в сутки); карнитина гидрохлорид (20% водный раствор детям раннего возраста по 4-12 капель 3 раза в день в теч 1-3 мес.), при тяжелом рахите - АТФ по 0,5 мл. внутримышечно 15-30 иньекций.

7. Массаж, гимнастика, соляно-хвойные ванны

Хвойные ванны - легковозбудимым детям (1 ч.л. экстракта на 10 л. воды, t=36^о).

Солевые ванны - вялым, малоподвижным детям не ранее 6 мес. (2 ст.л. морской или поваренной соли на 10 л. воды).

Ванны из отваров трав (подорожник, череда, корень аира, ромашка).