
- •II.К6.Т11.Лм.Оопп.____.2012
- •Содержание
- •Вводная часть
- •1. Введение
- •Вопрос 1
- •2. Концепция культуры безопасности
- •2.1 Содержание, основные понятия и определения культуры безопасности
- •2.2 Уровни развития культуры безопасности
- •2.2.1 Культура безопасности на уровне эксплуатирующей организации и руководства
- •1) Определение ответственности
- •2) Контроль выполнения работ
- •3) Квалификация и подготовка
- •4) Поощрения и наказания
- •5) Ревизии, аналитические обзоры и сравнения
- •2.2.2 Культура безопасности на уровне отдельных лиц
- •2.2.3 Безопасность как нормы и правила
- •2.2.4 Безопасность как цель организации
- •2.2.5 Уровень постоянного самосовершенствования
- •2.2.6 Разработка и внедрение системы представлений, целей и ценностей
- •Вопрос 2
- •3. Человеческий фактор в культуре безопасности
- •3.1 Теория домино
- •3.2 Факторы, влияющие на работу
- •3.2.1 Организационные проблемы
- •3.2.2 Индивидуальные характеристики человека
- •3.2.3 Взаимоотношения людей в коллективе
- •3.3 Ошибки персонала
- •3.3.1 Нарушения в работе и ошибки персонала
- •3.3.1.1 Непосредственные причины нарушений в работе.
- •3.3.1.2 Коренные причины нарушений.
- •3.3.2. Характер ошибок персонала
- •Преднамеренные и непреднамеренные ошибки
- •Психологический анализ неправильных действий персонала.
- •3.3.3 Причины, условия и обстоятельства неправильных действий персонала
- •Вопрос 4
- •Формирование и управление культурой безопастности
- •Ответственность эксплуатирующей организации
- •4.2 Ответственность высшего руководства
- •4.3 Деятельность руководителей
- •Уровень 3
- •4.4 Работа с персоналом
- •4.5 Анализ риска
- •4.6 Анализ событий и использование опыта эксплуатации
- •4.7 Роль обучения в обеспечении высокой культуры безопасности
- •4.8 Работа с подрядчиками
- •4.9 Работа с общественностью
- •4.10 Взаимодействие с надзорными органами. Нормативное регулирование и независимый контроль
- •Вопрос 4
- •5. Оценка развития культуры безопасности
- •5.1 Интегрированная оценка безопасности
- •5.2 Индикаторы безопасности
- •5.2.1 Характерные организационные индикаторы прогрессивной культуры безопасности
- •5.3 Измерение поведения
- •5.4 Измерение отношений
- •5.5 Измерение восприятия или измерений
- •5.6 Полная оценка культуры безопасности
- •5.6.1 Общая оценочная модель
- •5.7 Индикаторы ослабления культуры безопасности
- •5.7.1 Организационные аспекты
- •5.7.2 Вопросы персонала
- •5.7.3 Технологические аспекты: производственные условия
Психологический анализ неправильных действий персонала.
Неправильные действия персонала АС при эксплуатации из-за невнимательности, небрежности, замешательства.
По определению - это ошибки-промахи, нечаянные пропуски, оплошности в связи с невнимательностью, замешательством. Промахи неопытного в работе человека связаны с такими профессионально-важными личностными качествами (ПВЛК), как эмоциональная неуравновешенность, рассеянность, неумение сосредоточиться на главном, личностная незрелость, низкая мораль, сниженный самоконтроль, отсутствие ориентации на культуру безопасности.
Промахи могут явиться следствием сниженного тонуса психоэмоционального состояния, переутомления, плохой организации труда, плохого социально-психологического климата, низкого уровня коммуникаций. Промахи опытного работника могут быть связаны с переходом на автоматизм в действиях и снижением по этой причине самоконтроля при выполнении работы.
Неправильные действия персонала АС при эксплуатации из-за неправильной оценки, анализа.
Это ошибки по незнанию, связанные с недостатками в профессиональной подготовке и тренировке. Это ошибки-путаницы, неумение выполнить инструкцию, или выполнение не той инструкции, что была нужна. К этому виду относятся также ошибки в анализе, диагностике ситуации и принятии решения, в планировании действий. Связаны с уровнем профессиональной подготовки и такими ПВЛК, как интеллектуальные характеристики по сообразительности, мышлению, памяти, вниманию.
Неправильные действия персонала АС при эксплуатации из-за нарушения инструкции.
Это сознательно совершаемые ошибки - осознанные нарушения или уловки, то есть попытки преднамеренно, вопреки известной инструкции и правилам, предпринять действия, несовместимые с принципами культуры безопасности:
«Упрощение» задачи (рутинная уловка);
«Рационализация» на уровне «здравого смысла», псевдоусовершенствование, резонерская уловка.
«Экстремальная уловка» (грубое нарушение правил или полное игнорирование техники безопасности, насилие над техникой).
Сознательно совершаемые нарушения называем также мотивационной ошибкой, так как чаще всего в основе неправильного действия этой категории лежит мотивация, не адекватная задача.
3.3.3 Причины, условия и обстоятельства неправильных действий персонала
Изучение психологических обстоятельств и внешних объективных условий, предопределивших совершение неправильного действия, дает основу для более углубленного анализа причин нарушений.
В развитие направления учета человеческого фактора в атомной энергетике разработана и внедряется «Методика анализа причин неправильных действий персонала». Методика разработана в «концепции глубокой защиты» для предотвращения инцидентов на АС и регламентирует работу психологов как специалистов по человеческому фактор.
Работа специалиста по человеческому фактору в комиссии по расследованию нарушений в эксплуатации станции направлена на создание атмосферы, способствующей аналитической работе по изучению условий инцидента, ориентирующей руководство не на поиски виновных, а на снятие препятствий в вопросе повышения безопасности. Если на первом этапе расследования нарушения выяснено, что непосредственной причиной является ошибка работника, а коренная причина лежит в области человеческого фактора, то рекомендации комиссии и корректирующие меры должны быть направлены на устранение именно этих причин
Ошибки совершаются тогда, когда персонал:
не осознает важности для безопасности предпринимаемых им действий;
нарушает инструкции и руководства;
не знает об условиях, сложившихся на станции;
введен в заблуждение неполной информацией или неправильно ее интерпретирует.
Психологические, физические или эмоциональные условия также могут повлиять на способность успешно выполнять задания.
Психологические причины ошибочных действий
Для определения психологических причин ошибки и ее следствия - неправильного действия, выделяются следующие структурные составляющие:
Мотивация неправильного действия:
искажения в системе социальных ценностей, отсутствие интереса к работе, низкая оценка ее значимости;
нежелание действовать с риском для собственной жизни;
формальное отношение к работе;
недисциплинированность;
отсутствие чувства долга.
Понимание человеком того, что происходило в момент нарушения:
привычки к стереотипным ситуациям и действиям, мешающим адекватно отреагировать на новую ситуацию; сниженные функции памяти и мышления, замедленность процессов переработки информации и принятия решения;
слабая профессиональная подготовленность, неэрудированность, неумение применять профессиональные знания на практике.
Личностные качества и психофизиологические данные, повлиявшие на успешность действий:
безволие;
нежелание действовать целесообразно в других условиях;
некоммуникабельность;
отрешенность;
эмоциональная неустойчивость;
отсутствие самоконтроля и прочие качества, затрудняющие деятельность и снижающие качество работы.
Функциональное состояние в момент совершаемого действия (стресс, утомление, апатия, возбуждение, сонливость, отвлечение):
при восприятии информации человек не заметил, не расслышал, не рассмотрел сигнал, или ему показалось, что сигнал был;
замедленная реакция;
низкая стрессоустойчивость, неспособность действовать в условиях повышенного риска.
Внешние условия по групповому фактору - характеристики психологического климата, система нравственных ценностей в коллективе, стиль взаимодействия и распределение ролей:
неумение или нежелание работать в группе;
повышенная конфликтность в поведении, неспособность руководить людьми;
перенос на рабочее окружение негативных эмоций, вызванных отношениями вне рабочего коллектива.
Внешние условия по эргономике, технологии и рабочего места;
Внешние организационные, экономические, социальные и политические факторы влияния среды.
На рисунке 5 представлена динамика общего количества нарушений и нарушений, обусловленных неправильными действиями персонала, в четвертых кварталах 2006-2011 г.
Рисунок 5 - Динамика общего количества нарушений и нарушений, обусловленных неправильными действиями персонала, в четвертых кварталах 2006-2011 г.
Предотвращение нарушений.
Защитой от нарушений обеспечения безопасности являются инженерные решения и административный контроль.
Корректирующие меры по человеческому фактору могут осуществляться как в виде изменения оборудования (эргономичность расположения и пр.), так и изменения станционных процедур, обучения персонала и других мер, способных предотвратить или уменьшить ошибки человека. Цель коррекции - сделать информацию, используемую оперативным персоналом более доступной, ясно понимаемой и отражающей состояние станции.
Чтобы понять, что именно необходимо улучшить или изменить в инструкциях и процедурах используется метод анализа задач оперативного и ремонтного персонала.
В процессе подготовки и поддержания квалификации персонала необходимо обращать особое внимание на строгое выполнение инструкций.
В процессе эксплуатации, проведения обслуживания и ремонта, а также при проведении плановых проверок необходимо особое внимание обращать на сильные и слабые стороны работы персонала.
Особый акцент на ЧФ при эксплуатации не должен снижать значимость человеческого фактора при ремонтных работах и проверках. Ошибки при этих видах деятельности в прошлом часто приводили к отклонениям в работе систем и оборудования. Поэтому инструкции должны гарантировать качественное проведение работ ремонтным и обслуживающим персоналом
Таблица 3. Сравнительный анализ инженерных решений и административных методов
|
Инженерные решения |
Административные методы |
Преимущества |
|
|
Недостатки |
|
|
Использование инженерных и административных средств управления уменьшает роль личности в возникновении аварий. Но наиболее эффективным средством снижения числа нарушений в работе является изменение культуры поведения и личного отношения к работе.