
- •II.К6.Т11.Лм.Оопп.____.2012
- •Содержание
- •Вводная часть
- •1. Введение
- •Вопрос 1
- •2. Концепция культуры безопасности
- •2.1 Содержание, основные понятия и определения культуры безопасности
- •2.2 Уровни развития культуры безопасности
- •2.2.1 Культура безопасности на уровне эксплуатирующей организации и руководства
- •1) Определение ответственности
- •2) Контроль выполнения работ
- •3) Квалификация и подготовка
- •4) Поощрения и наказания
- •5) Ревизии, аналитические обзоры и сравнения
- •2.2.2 Культура безопасности на уровне отдельных лиц
- •2.2.3 Безопасность как нормы и правила
- •2.2.4 Безопасность как цель организации
- •2.2.5 Уровень постоянного самосовершенствования
- •2.2.6 Разработка и внедрение системы представлений, целей и ценностей
- •Вопрос 2
- •3. Человеческий фактор в культуре безопасности
- •3.1 Теория домино
- •3.2 Факторы, влияющие на работу
- •3.2.1 Организационные проблемы
- •3.2.2 Индивидуальные характеристики человека
- •3.2.3 Взаимоотношения людей в коллективе
- •3.3 Ошибки персонала
- •3.3.1 Нарушения в работе и ошибки персонала
- •3.3.1.1 Непосредственные причины нарушений в работе.
- •3.3.1.2 Коренные причины нарушений.
- •3.3.2. Характер ошибок персонала
- •Преднамеренные и непреднамеренные ошибки
- •Психологический анализ неправильных действий персонала.
- •3.3.3 Причины, условия и обстоятельства неправильных действий персонала
- •Вопрос 4
- •Формирование и управление культурой безопастности
- •Ответственность эксплуатирующей организации
- •4.2 Ответственность высшего руководства
- •4.3 Деятельность руководителей
- •Уровень 3
- •4.4 Работа с персоналом
- •4.5 Анализ риска
- •4.6 Анализ событий и использование опыта эксплуатации
- •4.7 Роль обучения в обеспечении высокой культуры безопасности
- •4.8 Работа с подрядчиками
- •4.9 Работа с общественностью
- •4.10 Взаимодействие с надзорными органами. Нормативное регулирование и независимый контроль
- •Вопрос 4
- •5. Оценка развития культуры безопасности
- •5.1 Интегрированная оценка безопасности
- •5.2 Индикаторы безопасности
- •5.2.1 Характерные организационные индикаторы прогрессивной культуры безопасности
- •5.3 Измерение поведения
- •5.4 Измерение отношений
- •5.5 Измерение восприятия или измерений
- •5.6 Полная оценка культуры безопасности
- •5.6.1 Общая оценочная модель
- •5.7 Индикаторы ослабления культуры безопасности
- •5.7.1 Организационные аспекты
- •5.7.2 Вопросы персонала
- •5.7.3 Технологические аспекты: производственные условия
3.3.1.1 Непосредственные причины нарушений в работе.
В качестве непосредственных причин нарушений учитываются:
1. Механические повреждения.
2. Неисправности в электротехнических системах.
3. Воздействия химические или связанные с физикой реактора.
4. Гидравлические воздействия.
5. Неисправности в контрольно-измерительных системах.
6. Окружающие условия (внутренние воздействия - аномальные условия на ядерной установке).
7. Окружающая среда (внешние воздействия - аномальные условия вне ядерной установки).
8. Человеческий фактор.
В «Положении о порядке расследования и учета нарушений в работе АС» в качестве непосредственных причин ошибок персонала указано, как влияние человеческого фактора, следующее:
1. неправильное, некачественное выполнение технологических операций (ошибки при выполнении переключений, подключений);
2. неправильное, случайное воздействие на элементы защиты и автоматики;
3. самовольное производство работ, переключений и т.д.;
4. несогласованные действия;
5. установка, ввод в работу непроверенной дефектной аппаратуры, элементов (с неисправными устройствами, узлами); установка непроектных узлов, деталей;
6. отсутствие контроля, некачественный контроль за состоянием систем и выполняемыми технологическими операциями;
7. преднамеренное вмешательство в работу автоматики;
8. работа без программы, бланка переключений, наряда-допуска, отступление от программы работ, инструкции и других документов;
9. некачественный ремонт, нарушение технологии ремонта;
10. некачественная сварка;
11. некачественная сборка (ненадежная затяжка, обжатие разъемных соединений, уплотнений и др.);
12. некачественное послеремонтное испытание, обкатка;
13. ошибки при инспекции, техническом обслуживании, испытании или настройке.
В 11 нарушениях, происшедших в четвертом квартале 2011 г. на энергоблоках, находящихся в промышленной эксплуатации, в ходе расследования нарушений были зафиксированы 13 аномальных событий, для которых определены непосредственные и коренные причины, а также разработаны корректирующие и предупреждающие меры, направленные на устранение причин и предотвращение повторения аналогичных нарушений.
Н
а
диаграмме представлено распределение
нарушений в работе АЭС по отказам
различных групп оборудования и
неправильным действиям персонала,
подлежащих сообщению регулирующему
органу, в четвертом квартале 2011 г.
(оборудование РЦ и тепломеханическое
оборудование - ТМО; электротехническое
- ЭТО; оборудование систем управления
и контрольно-измерительных систем -
КИПиА).
Рисунок 1. Распределение нарушений по группам оборудования и
неправильным действиям персонала в четвертом квартале 2011 г.
В Таблице 1 и на Рисунке 2 представлено распределение непосредственных причин аномальных событий в ходе нарушений в работе АЭС в четвертом квартале 2011 г. согласно словарю кодов НП-004-08.
Таблица 1. Непосредственные причины аномальных событий в ходе нарушений в работе АЭС в четвертом квартале 2011 г.
Название АЭС |
Непосредственные причины |
|||||||||
5.1.0 |
5.1.1 |
5.1.2 |
5.1.3 |
5.1.4 |
5.1.5 |
5.1.6 |
5.1.7 |
5.1.8 |
Итого |
|
Кольская |
|
1 |
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
ИТОГО ПО ВВЭР-440 |
|
1 |
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
Нововоронежская-5 |
|
|
4 |
|
|
2 |
|
|
3 |
9 |
Калининская-1-3 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
3 |
Ростовская-1 |
|
|
2 |
|
|
1 |
|
|
1 |
4 |
ИТОГО ПО ВВЭР-1000 |
|
1 |
6 |
|
|
4 |
|
|
6 |
16 |
Курская |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
Ленинградская |
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
ИТОГО ПО РБМК |
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
Билибинская |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
1 |
ИТОГО ПО ОТРАСЛИ |
|
8 |
11 |
|
|
4 |
|
|
6 |
29 |
ПРОЦЕНТ, % |
|
31 |
38 |
|
|
10 |
|
|
21 |
100 |
Рисунок 2. Непосредственные причины аномальных событий в ходе нарушений в работе АЭС в четвертом квартале 2011 г.